EPULIS
Epulis adalah suatu tumor yang bersifat jinak non-neoplastic dan pertumbuhannya berada di atas gingiva (interdental papilla) yang berasal dari periodontal dan jaringan periosteum. Epulis ini dapat bersifat fibrous, hiperplastik, maupun granulatif. Dalam pertumbuhannya epulis ini bisa tidak bertangkai atau biasa disebut sensile dan bisa pula bertangkai (peduncullated).
Jenis-jenis Epulis
I. Epulis Granulomatosa
Epulis ini terjadi dari suatu reaksi jaringan yang granulomatik karena iritasi kronik akibat sisa akar, tepi karies, tumpatan yang overhanging, atau klamer yang tajam. Frekwensi secara statistik epulis ini jarang sekali ditemukan. Gambaran klinisnya merupakan suatu dungkul bertangkai dengan warna kemerahan atau sama dengan sekitar dengan permukaan yang granuler, konsistensi lunak bisa disertai nyeri tekan dan kadang-kadang dapat diseratai suatu ulserasi. Lokasi terbanyak digingiva tetapi dapat juga terjadi diseluruh rongga mulut, misalnya bibir bawah, lidah dan palatum Pada pemeriksaan histologi menunjukkan dungkul dilapisi epitel bertatah yang dibawahnya terdiri dari jaringan granulasi dengan proliferasi kapiler dan jaringan ikat muda serta sebukan sel radang kronik. Eliminasi faktor penyebab dan eksisi dapat memberikan prognosa yang baik untuk perwatan epulis jenis ini.
II. Epulis Fissuratum
a. Definisi
Pertumbuhan jaringan ikat fibrosa yang berlebihan di daerah mukosa yang berkontak dengan tepi gigi tiruan yang biasanya terlalu cekat dan menekan mukosa. Epulis fissuratum juga sering disebut inflammatory fibrous hyperplasia, atau denture epulis.
Epulis ini tampak sebagai lipatan jaringan fibrous satu atau lebih pada vestibulum yang tidak disertai tanda keradangan, tidak menimbulkan rasa sakit kecuali bila terjadi infeksi sekunder, fibrous hyperplasia, proliferasi epitel/ulkus. Iritasi kronis yang diakibatkan oleh pemakaian gigi tiruan yang tidak adekuat dalam jangka waktu yang lama dalam hal ini akibat basis/sayap protesa. Epulis fissuratum merupakan lesi reaktif hiperplastik yang konsistensinya kenyal. Penampakan histologis dapat bervariasi dan frekuensinya kebanyakan tampaknya fibrous hyperplasia. Apabila terdapat reaksi radang maka akan muncul sel fibroblas dan proliferasi pembuluh darah. Mukosa glandula selalu muncul pada specimen dan akan menimbulkan sialadenitis kronis. Kadang glandula akan memiliki hubungan dengan lymphoid hyperplasia dan papillary ductal hyperplasia. Epithelium yang atropi atau hiperplastik dan kadang memunculkan pseudoepitheliomatous hyperplasia. Ulserasi dapat muncul pada dasar lipatan. Metaplasia kondroid atau tulang dapat berkembang seiring munculnya benjolan.
Pertumbuhan jaringan ikat tersebut disebabkan oleh iritasi kronik karena pemakaian gigi tiruan, di mana tepi gigi tiruan menekan daerah gusi yang berbatasan dengan pipi bagian dalam (alveolar vestibular mucosa). Penekanan tersebut menyebabkan tulang daerah tersebut terus menerus berubah karena kehilangan tulang, akibatnya dukungan tulang untuk basis gigi tiruan menjadi tidak stabil. Hal ini lama kelamaan mengarah kepada terjadinya penonjolan yaitu epulis fissuratum.
Gbr. Epulis fissuratum yang tampak sebagai penonjolan vestibulum yang berkontak dengan tepi gigi tiruan
Kondisi ini paling sering terjadi pada orang usia lanjut karena pasien dalam kelompok umur tersebut banyak yang menggunakan gigi tiruan. Namun masalah ini cenderung berkurang dengan makin berkembangnya teknologi kedokteran gigi dan meningkatnya kesadaran pasien untuk menjaga keutuhan dan kesehatan gigi dan mulut sehingga kebutuhan akan gigi tiruan bisa jadi berkurang. Tampaknya kondisi ini lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria
b. Gejala
Lesi yang tersusun dari jaringan yang berlebihan ini umumnya berupa lipatan hiperplastik berwarna merah muda, keras dan fibrous. Bagian dalam dan luar dari lesi terpisah oleh cekungan (groove) dalam yang menandakan tempat di mana tepi gigi tiruan menekan mukosa.
Epulis fissuratum jarang terjadi di daerah lingual (bagian yang menghadap lidah), dan lebih sering dijumpai di bagian depan rahang (anterior). Ukuran lesi ini bervariasi. Ada lesi yang berukuran kecil namun ada juga yang luas dan melibatkan seluruh daerah mukosa (mukosa vestibulum) yang berkontak dengan tepi gigi tiruan. Terkadang iritasi dapat cukup parah sehingga menyebabkan mukosa tampak kemerahan dan ulserasi, terutama di dasar cekungan di mana tepi gigi tiruan berkontak dengan mukosa.
c. Perawatan
Lesi ini dapat dihilangkan dengan eksisi. Selain itu, gigi tiruan yang menjadi timbulnya lesi ini harus diperbaiki hingga dapat memiliki kecekatan yang baik namun tidak memberi tekanan berat terhadap mukosa supaya mencegah iritasi yang lebih berat lagi.
Meski lesi ini sangat jarang dihubungkan dengan karsinoma sel skuamosa, namun sebagai tindakan preventif sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikroskopis pada lesi yang telah dibuang tersebut.
III. Giant Cell Epulis
a. Definisi
Epulis jenis ini juga sering disebut sebagai peripheral giant cell granuloma, giant cell reparative granuloma, osteoclastoma and myeloid epulis. Penyebab pastinya tidak diketahui, namun diperkirakan giant cell epulis terjadi sebagai respon terhadap suatu cedera. Selain itu, banyak kasus yang pasiennya mengekspresikan reseptor permukaan untuk hormon estrogen, sehingga timbul spekulasi bahwa pengaruh hormonal dapat memainkan peranan terhadap perkembangan lesi ini.
Epulis gigantoselulare terjadi akibat trauma pada jaringan lunak gingiva yang dapat diakibatkan oleh ekstraksi gigi, iritasi denture, maupun infeksi kronik yang banyak terjadi pada wanita dan anak-anak. Secara klinis epulis ini dapat mengenai jaringan periodontal atau pada daerah edentulous ridge yang dengan ukuran yang bervariasi diameternya antara 0,5 – 1,5 bahkan lebih besar dan dapat juga mengalami ulserasi Dungkul ini bertangkai lebar dengan warna merah tua hingga ungu, konsistensinya lunak dan mudah berdarah sehingga kadang disertai rasa sakit. Pada pemeriksaan histopatologis diperoleh sel fibroblast yang sedang mengalami proliferasi dan membentuk stroma yang berisi banyak sekali sel-sel raksasa benda asing.
Giant cell epulis dapat terjadi pada semua umur namun kasus ini paling banyak didiagnosa pada pasien dalam golongan umur 40-60 tahun, dan terutama terjadi pada wanita.
Gambar. Giant Cell Epulis
pada daerah palatal gigi insisif atas
b. Gejala
Lesi tampak sebagai pembesaran gusi yang muncul di antara dua gigi, kaya vaskularisasi sehingga mudah berdarah dengan sentuhan dan umumnya berwarna merah keunguan.
Ukurannya bervariasi, sebagian besar kasus biasanya berukuran kurang dari 2 cm namun ada kasus yang ukurannya diameter melebihi 4 cm. Lesi ini dapat tumbuh menjadi massa yang bentuknya tidak beraturan yang dapat menjadi ulserasi dan mudah berdarah. Pada beberapa kasus giant cell epulis dapat menginvasi tulang di bawahnya sehingga pada gambaran radiografis akan terlihat erosi tulang.
c. Perawatan
Perawatan giant cell epulis melibatkan bedah eksisi dan kuretase tulang yang terlibat. Gigi yang berdekatan dengan epulis juga perlu dicabut bila sudah tidak dapat dipertahankan, atau dilakukan pembersihan karang gigi (scaling) dan penghalusan akar (root planing). Dilaporkan angka rekurensi sebesar 10 % sehingga diperlukan tindakan eksisi kembali.
IV. Epulis Kongenital
a. Definisi
Penyebab dari terjadinya epulis kongenital belum pasti namun para ilmuwan meyakini bahwa epulis ini berasal dari sel-sel mesenkim primitif yang asalnya dari neural crest.
Epulis tipe ini adalah kondisi kongenital yang sangat jarang ditemui, dan terjadi pada bayi saat kelahiran. Dari penelitian didapati bahwa epulis kongenital lebih banyak dijumpai pada bayi perempuan daripada laki-laki dengan rasio 8:1, dan paling banyak terjadi pada maksila (rahang atas) dibandingkan mandibula (rahang bawah).
Gambar. Seorang bayi perempuan dengan congenital epulis, kasus yang pertama kali dilaporkan pada tahun 1871 dan hingga kini hanya sekitar 200 kejadian yang pernah dilaporkan.
b. Gejala
Pada bayi yang baru lahir dijumpai massa tonjolan pada mulutnya, biasanya pada tulang rahang atas bagian anterior (depan). Dari 10% kasus yang dilaporkan, lesi yang terjadi adalah lesi multipel namun dapat juga berupa lesi tunggal. Ukuran lesi bervariasi, dari 0.5 cm hingga 2 cm namun ada kasus di mana ukuran epulis mencapai 9 cm. lesi ini lunak, bertangkai dan terkadang berupa lobus-lobus dari mukosa alveolar. Bila epulis terlalu besar, dapat mengganggu saluran pernafasan dan menyulitkan bayi saat menyusu.
Secara histologis, epulis kongenital mirip dengan granular cell tumor yang terjadi pada orang dewasa. Perbedaannya adalah pada epulis kongenital tidak rekuren dan tampaknya tidak berpotensi ke arah keganasan. Kelainan ini dapat ditemui secara dini saat sang ibu memeriksakan kandungan melalui alat sonography namun diagnosa yang pasti belum dapat ditegakkan.
c. Perawatan
Pada sebagian besar kasus, epulis cenderung mengecil dengan sendirinya dan menghilang saat bayi mencapai usia sekitar 8 bulan. Dengan demikian lesi yang berukuran kecil tidak membutuhkan perawatan. Lesi yang lebih besar dapat mengganggu pernafasan dan/atau menyusui sehingga perlu dilakukan pembedahan dengan anestesi total. Dilaporkan keberhasilan penggunaan laser karbondioksida untuk mengoperasi lesi epulis yang besar. Dari kasus-kasus yang ada, kejadian ini tampaknya tidak mengganggu proses pertumbuhan gigi.
V. Epulis Gravidarum (Tumor Kehamilan)
a. Definisi
Epulis gravidarum adalah reaksi jaringan granulomatik yang berkembang pada gusi selama kehamilan. Tumor ini adalah lesi proliferatif jinak pada jaringan lunak mulut dengan angka kejadian berkisar dari 0,2 hingga 5% dari ibu hamil.
Epulis tipe ini berkembang dengan cepat, dan ada kemungkinan berulang pada kehamilan berikutnya. Tumor kehamilan ini biasanya muncul pada trimester pertama kehamilan namun ada pasien yang melaporkan kejadian ini pada trimester kedua kehamilannya. Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan hormone estrogen dan progesteron pada saat kehamilan. Hormon progesteron pengaruhnya lebih besar terhadap proses inflamasi/keradangan. Pembesaran gingival akan mengalami penurunan pada kehamilan bulan ke-9 dan beberapa hari setelah melahirkan. Keadaannya akan kembali normal seperti sebelum hamil.
Epulis gravidarum tampak sebagai tonjolan pada gingiva dengan warna yang bervariasi mulai dari merah muda, merah tua hingga papula yang berwarna keunguan, paling sering dijumpai pada gingiva anterior rahang atas. Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa sakit namun lesi ini mudah berdarah saat pengunyahan atau penyikatan gigi. Pada umumnya lesi ini berukuran diameter tidak lebih dari 2 cm namun pada beberapa kasus dilaporkan ukuran lesi yang jauh lebih besar sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan. Factor penyebab epulis gravidarum dapat dibagi menjadi 2. Yakni penyebab primer dan penyebab sekunder :
a. Penyebab primer
Iritasi lokal seperti plak merupakan penyebab primer epulis gravidarum sama halnya seperti pada ibu yang tidak hamil, tetapi perubahan hormonal yang menyertai kehamilan dapat memperberat reaksi keradangan pada gusi oleh iritasi lokal. Iritasi lokal tersebut adalah kalkulus/plak yang telah mengalami pengapuran, sisa-sisa makanan, tambalan kurang baik, gigi tiruan yang kurang baik.
b. Penyebab sekunder
Kehamilan merupakan keadaan fisiologis yang menyebabkan perubahan keseimbangan hormonal, terutama perubahan hormon estrogen dan progesterone. Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesterone pada masa kehamilan mempunyai efek bervariasi pada jaringan, diantaranya pelebaran pembuluh darah yang mengakibatkan bertambahnya aliran darah sehingga gingiva menjadi lebih merah, bengkak, dan mudah mengalami perdarahan.
Gambar. Epulis gravidarum pada wanita hamil
b. Gejala
Tumor kehamilan ini tampak sebagai tonjolan pada gusi dengan warna yang bervariasi mulai dari merah muda, merah tua hingga papula yang berwarna keunguan, paling sering dijumpai pada rahang atas. Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa sakit, namun lesi ini sangat mudah berdarah saat pengunyahan atau penyikatan gigi. Pada umumnya lesi ini berukuran diameter tidak lebih dari 2 cm, namun pada beberapa kasus dilaporkan ukuran lesi yang jauh lebih besar sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan.
c. Perawatan
Umumnya lesi ini akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya segera setelah ibu melahirkan bayinya, sehingga perawatan yang berkaitan dengan lesi ini sebaiknya ditunda hingga setelah kelahiran kecuali bila ada rasa sakit dan perdarahan terus terjadi sehingga mengganggu penyikatan gigi yang optimal dan rutinitas sehari-hari.
Namun pada kasus-kasus dimana epulis tetap bertahan setelah bayi lahir, diperlukan biopsi untuk pemeriksaan lesi secara histologis. Rekurensi yang terjadi secara spontan dilaporkan pada 75 % kasus, setelah 1 hingga 4 bulan setelah melahirkan.
Bila massa tonjolan berukuran besar dan mengganggu pengunyahan dan bicara, tonjolan tersebut dapat diangkat dengan bedah eksisi yang konservatif. Namun terkadang tumor kehamilan ini dapat diangkat dengan Nd:YAG laser karena memberi keuntungan yaitu sedikit perdarahan.
VI. Epulis Angiomatosa (Epulis Telangiecticum)
Merupakan respon granulasi yang berlebihan yang merupakan reaksi endotel (proliferasi) dan etiologinya disebabkan oleh trauma atau tidak diketahui namun diduga karena hemangioma gingiva. Dikatakan respon berlebihan karena pertumbuhan cepat, berbatas jelas, konsistensi lunak seperti spons, merah cerah dan mudah berdarah. Epulis angiomatosa seringkali di differential diagnosis dengan epulis granulomatosa dan epulis gravidarum.
VII. Epulis Fibromatosa
Epulis ini terjadi pada rongga mulut terutama pada tepi gingiva dan juga sering terjadi pada pipi dan lidah. Etiologinya berasal dari iritasi kronis yang menyebabkan reaksi hyperplasia dari jaringan fibrous. Tanda klinis yang terlihat antara lain bertangkai, dapat pula tidak, warna merah muda agak pucat, konsistensi kenyal dan padat, batas tegas, padat dan kokoh. Epulis ini tidak mudah berdarah dan tidak menimbulkan rasa sakit.
Klasifikasi Epulis
Berdasarkan gambaran histopatologis, epulis diklasifikasikan ke dalam kondisi-kondisi yang menyerupai tumor seperti disebutkan dibawah ini :
Kondisi-kondisi yang menyerupai tumor
· Veruka vulgaris
· Hiperplasia papilar
· Lesi limphoepitelial jinak
· Mukokel
· Pertumbuhan berlebih jaringan fibrosa
· Fibromatosis congenital
· Santogranuloma
· Granuloma piogenikum
· Epulis gigantosellulare
· Neuroma traumatic
· Neurofibromatosis
Diagnosis, Prognosis
Untuk menegakkan diagnosa epulis harus dilakukan beberapa pemeriksaan, baik pemeriksaan rutin maupun penunjang guna menentukan prognosis serta rencana perawatan yang tepat.
· Diagnosis Epulis
Diagnosis epulis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis serta pemeriksaan radiografis, laboratorium dan histopatologis. Diagnosis banding epulis ialah tumor jinak atau neoplasma lain yang terjadi pada gusi seperti fibroma, mixoma,mioblastoma dan central giant cell tumors.
· Anamnesis Epulis
Umumnya penderita epulis tidak menyadari adanya lesi tersebut selama tidak menimbulkan keluhan apapun dalam rongga mulut, tetapi bila epulis menjadi semakin besar sampai mengganggu fungsi pengunyahan, oklusi gigi dan estetik, pasien baru merasakan perlunya untuk mencari perawatan. Pada beberapa kasus, epulis yang telah membesar dan berulserasi dapat menimbulkan rasa sakit.
· Pemeriksaan Klinis Epulis
Gejala klinis yang ditemukan pada pemeriksaan fisik epulis adalah sebagai berikut :
a) Massa yang berupa tonjolan pada gusi
b) Terlokalisasi dengan batas tegas
c) Konsistesi keras atau lunak
d) Dapat bertangkai atau tidak bertangkai
e) Dapat berulserasi
f) Kadang-kadang berlobus
g) Berwarna merah muda hingga merah keunguan
h) Dapat berdarah spontan atau pada trauma ringan
i) Ukuran bervariasi dari beberapa millimeter hingga beberapa centimeter dan dapat mencapai ukuran yang sangat besar.
· Pemeriksaan Radiografi Epulis
Pada penderita epulis dilakukan pemeriksaan radiografis untuk mengetahui sejauh mana kerusakan jaringan dan struktur tulang pendukungnya. Pada beberapa pemeriksaan ditemukan erosi pada tepi atau puncak tulang alveolar yang bersifat superfisial di daerah interdental.
· Pemeriksaan Laboratorium Epulis
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan ialah biopsy yaitu pengambilan sebagian jaringan yang meliputi jaringan patologis dan jaringan sehat. Kemudian jaringan ini difiksasi dengan formal saline dan dikirim ke bagian Patologi Anatomi untuk didiagnosa.
· Pemeriksaan Histopatologis Epulis
Pada pemeriksaan histopatologis epulis ditemukan jaringan ikat yang dilapisi epitel gepeng berlapis disertai infiltrasi sel-sel berbentuk bulat dan spindle serta sel-sel radang PMN, leukosit dan sel plasma. Selain itu juga ditemukan sel-sel raksasa multinuklear yang merupakan cirri khas dari giant cell epulis. Beberapa epulis banyak mengandung pembuluh darah dan proliferasi fibroblast serta sejumlah serat kolagen.
· Pemeriksaan Imunositokimia Epulis
Saat ini dapat juga dilakukan pemeriksaan imunositokimia, yaitu pemeriksaan yang memanfaatkan reaksi antigen antibody untuk mengetahui reaksi imunitas sel terhadap antigen.
· Prognosis Epulis
Prognosis epulis umumnya baik apabila pasien selalu menjaga kebersihan mulutnya setelah dilakukan eksisi sempurna. Bedah eksisi yang dilakukan harus mengambil seluruh bagian sampai dasar epulis tersebut dari sekitar jaringan gusi walupun berasal dari periosteum tulang alveolar untuk mencegah kekambuhan.
