PENDAHULUAN
Psoriasis merupakan penyakit kronik rekuren pada kulit dengan gambaran klinis yang bervariasi. Lesi pada kulit biasanya sangat jelas sehingga diagnosis dapat dengan mudah ditegakkan. Jenis lesi pada psoriasis adalah eritroskuamosa atau eritropapuloskuamosa, yang menunjukkan bahwa terdapat keterlibatan vaskuler (eritem) dan epidermis (skuama atau papul). Bercak eritem pada psoriasis berbatas tegas dengan skuama tebal, berlapis, transparan, berwarna putih seperti mika pada daerah predileksi.1
Daerah predileksi psoriasis adalah batas rambut kepala, lutut, siku, lumbosakral dan kuku. Namun, secara umum daerah predileksinya adalah di daerah ekstensor yaitu daerah yang mudah terkena trauma.
Psoriasis merupakan salah satu peradangan kulit yang sering terjadi dan terdapat di seluruh dunia, prevalensi penyakit ini bervariasi pada setiap negara di dunia, hal ini mungkin dikarenakan adanya faktor ras, geografi dan lingkungan. Prevalensinya mulai dari 0,1% hingga 11,8%.1 Di literatur lain ada yang menyebutkan 1-3% dari penduduk di negara-negara Eropa dan Amerika Utara pernah menderita psoriasis.2 Dan ada lagi literatur yang melaporkan 1,5-3% populasi di Eropa dan Amerika Utara pernah menderita psoriasis dan jarang dijumpai pada Negara Afrika dan Jepang.3 Angka kejadian pada laki-laki dan perempuan sama.3 Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi dari pada orang yang memiliki kulit berwarna, kasus psoriasis jarang dilaporkan pada bangsa Indian di Amerika maupun bangsa Afrika.2,4 Karena kebanyakan penderita psoriasis memiliki lesi-lesi yang tak hilang seumur hidupnya, hal ini jelas merupakan masalah.
Sampai sekarang masih belum diketahui mengapa bisa timbul psoriasis. Pada banyak kasus diduga ada faktor genetik berperan, terutama bila penyakit ini mulai diderita sejak usia remaja atau dewasa muda.1,2,3
Beberapa pemicu yang sudah dikenal dapat menyebabkan timbulnya psoriasis pada mereka yang rentan terkena, yaitu trauma, infeksi, obat-obatan dan bahkan pajanan sinar matahari yang mengenai tubuh secara langsung, lebih dari 20 menit menurut the American Academy of Dermatology (AAD), dapat menjadi pencetus timbulnya psoriasis bagi mereka yang rentan. Beberapa penulis juga menyebutkan bahwa stres dapat mencetuskan timbulnya psoriasis. Namun demikian, belum dipahami secara jelas apa penyebab perubahan tempat-tempat tertentu di kulit menjadi plak psoriasis, sedangkan tempat yang lain tetap normal.2,3
Psoriasis diklasifikasikan sebagai penyakit eritropapuloskuamosa, yang memiliki banyak tipe seperti tipe plaque, guttate, pustular, inverse dan erythrodermik psoriasis.1
Pengobatan pada penderita psoriasis sebenarnya dapat dilakukan dengan berbagai cara, mulai dari terapi topikal, sistemik dan dengan menggunakan penyinaran.1,3 Namun pada tinjauan pestaka ini hanya akan dibahas pengobatan psoriasis secara sistemik.
BAB II
ETIOLOGI
Penyebab psoriasis sampai sekarang belum diketahui secara pasti, namun faktor genetik diduga sebagai faktor predisposisi terjadinya psoriasis.1,2,4 . Sekitar 35% penderita menunjukkan adanya riwayat keluarga, kembar identik bila satunya kena maka yang satunya lagi memiliki peluang untuk terkena 73%. Jika satu orang tua yang menderita psoriasis maka kemungkinan anak akan terkena 25%, tapi jika kedua orang tua menderita psoriasis maka kemungkinan anak yang akan terkena akan meningkat menjadi 60%. Disamping itu, faktor lingkungan diduga menjadi faktor pencetus untuk beberapa individu.3
Berikut ini adalah beberapa faktor yang menjadi pencetus munculnya psoriasis pada individu yang berbakat:2,3
1. Trauma
Trauma pada epidermis maupun dermis seperti bekas garukan, bekas luka, dll dapat menimbulkan lesi psoriasis pada tempat tersebut (fenomena koebner).
2. Infeksi
Infeksi saluran nafas bagian atas oleh bakteri Streptococcus, merupakan faktor pencetus timbulnya psoriasis, terutama psoriasis gutata.
3. Obat-obatan
Obat-obatan tertentu seperti beta blockers, lithium dan anti malaria dapat memperburuk atau mencetuskan timbulnya proriasis.
4. Sinar matahari
Pajanan sinar matahari secara langsung terutama lebih dari 20 menit dapat memperburuk psoriasis sekitar 10%.
5. Stress
Stress dapat memperburuk psoriasis hingga 30-40%.
BAB III
PATOGENESIS DAN GEJALA KLINIS
patogenesis
Salah satu teori patogenesis psoriasis menyatakan bahwa penyakit ini melibatkan proliferasi keratinosit dengan peradangan sekunder. Teori ini didukung dengan ditemukannya defek ekspresi sitokin, sinyal intraseluler dan poliamin serta abnormalitas keratinosit lain di lesi psoriasis. Teori lain menyatakan bahwa, psoriasis sebagai akibat dari kerusakan sel-sel radang, sedangkan proliferasi keratinosit yang mencolok merupakan fenomina sekunder. Teori ini didukung oleh bukti bahwa mekanisme imun berperan pada psoriasis.
Secara umum, psoriasis ditandai oleh adanya diferensiasi sel yang abnormal, hiperproliferasi keratinosit dan peradangan. Epideropoiesis yang dipercepat merupakan dasar penting pada pathogenesis psoriasis. Transit rate dari psoriatic keratinosit meningkat dan waktu sintesis deoxyribonucleic acid menurun. Akibatnya terjadi peningkatan produksi keratin.
Gambaran histopatologi psoriasis bervariasi sesuai dengan stadium lesi. Stadium lesi pada psoriasis ada tiga, yaitu lesi awal, lesi perkembangan dan lesi matang. Pada lesi awal terjadi dilatasi kapiler dan edema papilla dermis dengan sebukan sel radang mononuklear di sekitar kapiler. Pada lesi yang berkembang terjadi peningkatan aktivitas metabolik sel-sel epidermal, yang mencakup stratum korneum. Sedangkan pada lesi matang ditandai dengan pemanjangan rete ridges yang merata dengan penipisan epidermis di atas papilla dermal. Pelebaran ruang ekstraseluler diantara keratinosit tetap berlangsung tetapi kurang dominan dibandingkan dengan lesi yang sedang berkembang. 1,2
Gejala Klinis
Bentuk klasik dari lesi pada psoriasis adalah berbatas tegas, eritemopapuloskuamosa dengan skuama berlapis, transparan warna putih seperti perak (mika), bagian tengah lebih melekat dibandingkan bagian tepi. Jika skuama dilepas tampak bintik-bintik perdarahan (dikenal sebagai tanda Auspitz). Erupsi pada psoriasis cenderung untuk terjadi simetris dan ini dapat membantu dalam menegakkan diagnostik, walaupun demikian bukan berarti lesi unulateral bukan psoriasis.1,2,3
Secara umum daerah predileksi penyakit ini adalah di daerah ekstensor yaitu daerah yang mudah terkena trauma.1,5
Fenomena Koebner, tanda khusus yang terlihat pada psoriasis. Fenomena Koebner ini biasanya terjadi 7-14 hari setelah terjadinya luka, setidaknya 25% dari pasien memiliki riwayat trauma yang berhubungan dengan fenomena koebner.1,3 Fenomena koebner dapat membantu menegakkan diagnostik pada psoriasis tapi fenomena ini tidak spesifik.
Psoriasis memiliki beberapa tipe, yaitu Seborrheic like psoriasis, paoriasis gutata, psoriasis pustulosa generalisata (Von Zumbusch), psoriasis inversa, napkin psoriasis, psoriasis eritrodermik dan psoriasis arthritis.1
BAB IV
PENGOBATAN PSORIASIS SECARA SISTEMIK
Dalam kepustakaan terdapat banyak cara yang dapat dilakukan untuk pengobatan psoriasis, seperti pengobatan topikal, pengobatan sistemik, pengobatan dengan menggunakan penyinaran dan bahkan sekarang ini sudah ada pengobatan secara biologi (Tabel 1, 2, 3 dan 4).1,2,3,5. Namun dalam tinjauan pustaka ini, hanya akan dibahas mengenai pegobatan psoriasis secara sistemik.
Tujuan pengobatan psoriasis adalah untuk mengurangi keparahan dan luas lesi kulit, sehingga penyakitnya tidak mengganggu pekerjaan, kehidupan pribadi maupun sosial dan kesejahteraan penderita.2 Beberapa jenis pengobatan dapat meminimalisasi bentukan plaque psoriasis, namun hal tersebut bukanlah pengobatan sesungguhnya. Pengobatan yang lebih baik adalah dengan meneliti bagaimana penyakit ini timbul serta menghindari faktor predisposisinya.
Seperti penyakit kulit lainnya, pengobatan pada penyakit psoriasis ini meliputi pengobatan secara umum dan pengobatan secara khusus.
Pengobatan umum terdiri dari komunikasi, informasi dan edukasi atau disingkat dengan KIE. Dalam pelaksanaannya, KIE itu berisi informasi atau pemberitahuan kepada penderita akan hal-hal yang harus diketahui mengenai penyakitnya, seperti nama penyakitnya, sifat penyakitnya, cara pengobatannya, lama pengobatannya dan hal-hal lain yang dianggap perlu. Selain itu, dianjurkan kepada penderita agar tidak menggaruk, karena garukan yang kuat apalagi dengan kuku dapat menyebabkan timbulnya lesi baru di tempat garukan dan bisa menjadi infeksi sekunder. Pengobatan khusus, seperti yang sudah dijelaskan di atas tadi, bisa berupa pengobatan secara topikal, pengobatan secara sistemik, pengobatan dengan penyinaran dan pengobatan secara biologi.
Pengobatan secara topikal pada psoriasis, perlu mempertimbngkan beberapa hal yaitu lokasi, berat ringan penyakit, pengobatan sebelumnya, usia penderita, gambaran klinik serta penyakit penyerta yang ada.
Pengobatan psoriasis secara sistemik dilakukan apabila pengobatan secara topikal tidak memberikan perbaikan atau pengobatan secara sistemik dilakukan pada psoriasis derajat sedang sampai berat (lesi mengenai lebih dari 25% dari kulit tubuh atau pada psoriasis non vulgaris). Untuk menentukan derajat penyakit psoriasis dilakukan penghitungan skor Psoriasis Area and Severity Index (PASI).
Skor PASI merupakan suatu metode yang digunakan untuk menilai penyakit psoriasis. Ada 4 lokasi area tubuh yang dinilai, yaitu kepala (10%), trunkus (20%), ektremitas superior (30%) dan ekstremitas inferior (40%). Ada tiga parameter yaitu eritem, infiltrasi dan deskuamasi, tiga parameter ini dikaji dari keempat area tubuh dan dikonfirmasi masing-masing konstanta dan kemudian dijumlahkan.
Berikut ini akan dibahas obat-obatan yang dipakai pada pengobatan psoriasis secara sistemik:
1. Siklosporin A
a. Mekanisme Kerja1,9,10
Mengikat cyclophilin membentuk kompleks yang menghambat calcineurin, mengurangi efek dari Nuclear factor of activated T cells (NF-AT) pada sel T, menghambat pengeluaran IL2 dan sitokin yang lain.
b. Indikasi1
Psoriasis.
c. Kontraindikasi1,9,10
Penyakit ginjal, hati, hipertensi, hiperkalemi, hiperlipidemia.
d. Efek Samping1,10
Hirsutism, rasa terbakar pada kaki dan tangan (pada minggu pertama), mual, muntah, hipertensi, sakit kepala, tremor, hipertrichosis, parestesia dan meningkatkan risiko terkena keganasan.
e. Dosis1,10
Dosis 2-5 mg/kg/hari dibagi dalam dua dosis. Dosis tinggi 5 mg/kg/hari kemudian di tapering, kalau dosis rendah 2,5 mg/kg/hari dinaikkan setiap 2-4 minggu menjadi 5 mg/kg/hari dan kemudia ditapering.
f. Bentuk Sediaan10
Oral: kapsul 25, 50, 100 mg dan solusio 100 mg/mL
Parenteral: 50 mg/mL IV
2. Metotreksat
a. Mekanisme Kerja1,9,10
Menghambat kerja dihydrofolate reduktase (DHFR) dan 5-aminoimidazol-4-karbokamida ribonukleotida (AICAR) transformylase, sehingga metabolism purin terganggu.
b. Indikasi1,10
Psoriasis plak kronis, eritroderma psoriasis dan psoriasis pustular.
c. Kontraindikasi1,9,10
Penyakit hati, ginjal, paru, hypersensitivitas, immunodefisiensi, peminum alkohol berat, hepatitis, wanita hamil dan ibu menyusui.
d. Efek Samping9,10
Pansitopinia, Mual, stomatitis, anoreksia, penekanan sumsum tulang, rash, diare, sakit kepala, pusing, pandangan kabur, mukositis, malaise, alopesia, pneumonitis, gingivitis, faringitis dan sistitis.
e. Dosis1,10
Dosis 0,1-0,3 mg/kgbb per pekan. Dosis awal 2,5 mg dan dapat ditingkatkan sampai level terapeutik (peningkatan dosis 10-15 mg setiap pekannya, maksimal 25-30 mg setiap pekannya).
f. Bentuk Sedian10
Oral: Tablet 2.5 mg
3. Asitretin (soriatane)
a. Mekanisme Kerja1,10
Berikatan dengan reseptor asam retinoic, membantu mengembalikan keratinisasi dan proliferasi epidermis.
b. Indikasi1,9,10
Psoriasis pustular.
c. Kontraindikasi1
Penyakit hati, wanita hamil dan ibu menyusui.
d. Efek Samping10
Alopesia, pruritus, rash, arthralgia, hipertriglyceridemia dan hyperostosis.
e. Dosis1,10
Dimulai dari 25-50 mg/hari.
4. Fumeric Acid Esters
a. Mekanisme Kerja1
Mempengaruhi regulasi redoks intraseluler, menghabat translokasi NF-kB.
b. Indikasi1
Psoriasis.
c. Kontraindikasi1
Wanita hamil, ibu menyusui, ada riwayat keganasan, penyakit kronik GI tract dan penyakit ginjal.
d. Efek Samping1
mual, muntah, diare, nyeri kepala, limfopenia, gagal ginjal akut.
e. Dosis1
Dosis maximal 1,2 g/hari
5. Hidroksiurea
a. Mekanisme Kerja1,10
Menghambat ribonukleotide diphosphate reduktase yang mengubah ribonucleotides menjadi deoxyribonukleotides dengan demikian terjadi penghambatan secara selektif terhadap sintesis DNA.
b. Indikasi1
Psoriasis
c. Kontraindikasi1
Leukopenia, thrombositopeni, anemia, wanita hamil, wanita menyusui dan hati-hati pada gangguan ginjal.
d. Efek Samping10
Depresi sumsum tulang, anemia megaloblastik, mual, muntah dan diare.
e. Dosis1
Dosis 500 mg/hari dinaikan menjadi 1,0-1,5 g/hari jika respon penderita baik dan ditoleransi.
6. 6 -Tioguanin
a. Mekanisme Kerja1,9,10
Merupakan analog purin yang mempengaruhi biosintesis purin kemudian siklus sel terhenti dan terjadi kematian sel.
b. Indikasi1
Psoriasis
c. Kontraindikasi1
Penyakit hati, wanita hamil.
d. Efek Samping10
Leucopenia, trombositopenia, anorexia, stomatitis, rash, hiperuricemia.
e. Dosis1
Dimulai dengan dosis 80 mg/2 minggu dinaikan setiap 2-4 minggu, dosis maximum 160 mg tiga kali/minggu atau 2-3 mg/kg/hari.
7. Mycophenolate Mofetil
a. Mekanisme Kerja1
Inhibitor nonkompetitif dari inosine monophosphate drogenase yang menghambat biosintesis purin sehingga sel-sel yang menggunakan sintesis purin akan mati misalnya limfosit.
b. Indikasi1
Psoriasis.
c. Kontraindikasi1
Keganasan, beberapa penyakit infeksi.
d. Efek Samping1
Konstipasi, diare, mal, muntah, leucopenia, nyeri kepala, hipertensi dan limfoma.
e. Dosis1
Diawali dengan dosis 500-750 mg/2 hari dan kemudian ditingkatkan 1,0-1,5 mg/2 hari.
8. Sulfasalazin
a. Mekanisme Kerja1,10
Memiliki efek anti inflamasi dan menghambat kerja enzim 5-lipoxygenase, tapi bagaimana mekanismenya molekulernya sampai sekarang belum jelas.
b. Indikasi1
Psoriasis
c. Kontraindikasi1,10
Hipersensitivitas, porphyria, G6PD dan golongan sulfa.
d. Efek Samping1
Mual, anoreksia, demam, nyeri kepala, erythem, disamping itu juga bisa menyebabkan sel darah netrofil turun, sel darah hancur (hemolisis), rash dan hepatitis.
e. Dosis1,10
Dimulai dengan dosis 500 mg/3 hari, jika ditoleransi setelah tiga hari, tingkatkan menjadi 1 g/3 hari, 6 minggu ditoleransi tingkatkan lagi menjadi 1 g/4 hari.
f. Bentuk Sediaan10
Oral: Tablet 500 mg
Sedangkan kortikosteroid yang tidak terdapat pada table 2 di atas hanya dipakai pada psoriasis eritrodermia, arthritis psoriasis dan psoriasis pustulosa tipe Zumbusch. Dimulai dengan prednisone dosis rendah 30-60 mg atau steroid lain dengan dosis ekivalen. Jika gejala klinis berkurang dilakukan tapering off.7 Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata.
Dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, terutama dibidang biologi molekuler, saat ini telah ditemukan agen-agen baru yang digunakan untuk terapi psoriasis secara biologi. Agen-agen ini dirancang untuk merintangi tahapan-tahapan molekuler tertentu yang penting dalam patogenesis psoriasis. Ingga saat ini, ada tiga tipe terapi biologis telah disetujui yaitu (1) sitokin manusia rekombinan, (2) protein fusi, dan (3) antibodi monoklonal. Karena risiko terjadinya antibodi-antibodi terhadap mouse sequences, maka antibodi manusia lebih dipilih untuk penggunaan klinis.1
Penggunaan agen-agen biologis harus dipertimbangkan untuk pengobatan psoriasis berat yang tidak respon terhadap terapi psoriasis dengan menggunakan obat-obatan seperti MTX atau pasien dengan kontraindikasi dengan MTX.
