IMPETIGO

A.    DEFINISI

      Impetigo merupakan suatu infeksi kulit superfisial (kulit bagian atas, terbatas pada epidermis) yang disebabkan oleh bakteri streptokokus aureus atau bakteri grup A stafilokokus B hemolitikus,menyebabkan terbentuknya lepuhan-lepuhan kecil berisi nanah (pustule).

B.     SINONIM

Impetigo vesiko – bulosa, cacar monyet.

C.    EPIDEMIOLOGI

            Impetigo menyebar melalui kontak langsung dengan lesi (daerah kulit yang terinfeksi). Di Inggris kejadian impetigo pada anak sampai usia 4 tahun sebanyak 2,8% pertahun dan 1,6% pada anak usia 5-15 tahun. Sekitar 70% merupakan impetigo krustosa. Pasien dapat lebih jauh menginfeksi dirinya sendiri atau orang lain setelah menggaruk lesi.

D.    ETIOLOGI

            Impetigo disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan grup A Streptococcus B hemolitikus, contohnya S. pyogenes. Keduanya bisa secara bersamaan ditemukan di tempat terjadinya lesi. Infeksi primer S. pyogenes dapat menginduksi infeksi oleh S. aureus. Infeksi sekunder dapat terjadi bila sebelumnya ada penyakit kulit ataupun perlukaan kulit.

E.     FACTOR RESIKO

      a. anak-anak usia 2-5 tahun
b. kurang kebersihan badan
c. ada penyakit/ luka pada kulit sebelumnya
d. ada infeksi saluran pernafasan atas

F.     KLASIFIKASI

·         IMPETIGO BULLOUS

o   Vesikel (gelembung berisi cairan dengan diameter 0,5cm) kurang dari 1 cm pada kulit yang utuh, dengan kulit sekitar normal atau kemerahan. Pada awalnya vesikel berisi cairan yang jernih yang berubah menjadi berwarna keruh

o   Atap dari bulla pecah dan meninggalkan gambaran “collarette” pada pinggirnya. Krusta “varnishlike” terbentuk pada bagian tengah yang jika disingkirkan memperlihatkan dasar yang merah dan basah

o   Bulla yang utuh jarang ditemukan karena sangat rapuh

o   Bila impetigo menyertai kelainan kulit lainnya maka kelainan itu dapat menyertai dermatitis atopi, varisela, gigitan binatang dan lain-lain.

o   Lesi dapat lokal atau tersebar, seringkali di wajah atau  tempat lain, seperti tempat yang lembab, lipatan kulit, ketiak atau lipatan leher.

o   Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening di dekat lesi.

o   Pada bayi, lesi yang luas dapat disertai dengan gejala demam, lemah, diare. Jarang sekali disetai dengan radang paru, infeksi sendi atau tulang.

·         . IMPETIGO KRUSTOSA

o   Awalnya berupa warna kemerahan pada kulit (makula) atau papul (penonjolan padat dengan diameter <0,5cm) yang berukuran 2-5 mm.

o   Lesi papul segera menjadi menjadi vesikel atau pustul (papula yang berwarna keruh/mengandung nanah/pus) yang mudah pecah dan menjadi papul dengan keropeng/koreng berwarna kuning madu dan lengket yang berukuran <2cm dengan kemerahan minimal atau tidak ada kemerahan di sekelilingnya.

o   Lesi muncul pada kulit normal atau kulit yang kena trauma sebelumnya atau mengikuti kelainan kulit sebelumnya (skabies, vasisela, dermatitis atopi) dan dapat menyebar dengan cepat.

o   Lesi berada sekitar hidung, mulut dan daerah tubuh yang sering terbuka ( tangan dan kaki).

o   Kelenjar getah bening dapat membesar dan dapat nyeri

o   Lesi juga menyebar ke daerah sekitar dengan sendirinya (autoinokulasi)

o   Jika dibiarkan tidak diobati maka lesi dapat menyebar terus karena tindakan diri sendiri (digaruk lalu tangan memegang tempat lain sehingga mengenai tempat lain). Lalu dapat sembuh dengan sendirinya dalam beberapa minggu tanpa jaringan parut.

o   Walaupun jarang, bengkak pada kaki dan tekanan darah tinggi dapat ditemukan pada orang dengan impetigo krustosa sebagai tanda glomerulonefritis (radang pada ginjal) akibat reaksi tubuh terhadap infeksi oleh kuman Streptokokus penyebab impetigo

o   Tidak ada tanda gejala radang tenggorokan

G.    PATOFISIOLOGI

      S. aureus memproduksi eksotoksin ekstraseluler yang disebut eksfoliatins A dan B. Toksin ini dapat menyebabkan sel lapisan superfisialis dermis kehilangan adhesinya sehingga menyebabkan gelembung air dan “skin sloughing” dengan pelepasan sel dilapisan granuler epidermis. Salah satu protein target dari eksotoksin A adalah desmoglein I yang mempertahankan adhesi sel. Molekul ini juga sebagai superantigen yang sifatnya local dan dapat mengaktivasi sel T limfosit. Enzim koagulase dapat menyebabkan lokalisasi toksin di epidermis atas dengan cara memproduksi fibrin thrombi.

      Pada kulit yang “intack” biasanya resisten terhadap kolonisasi, hal ini disebabkan tidak adanya reseptor fibronectin dari asam teichcoic yang dihasilkan S. aureus atau Staphylococcus. Jalan masuk bakteri sehingga menyebabkan gangguan integritas epidermis mencakup : gigitan serangga, dermatofitosis epidermis, herpes simpleks, varisella, abrasi, laserasi, luka bakar.

H.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

·         Pemeriksaan gram  : didapatkan kuman bentuk kokus gram positif

·         Kultur bakteri dan tes sensitivitas direkomendasikan dalam kasus-kasus :

1.      Untuk identifikasi adanya impetigo yang disebabkan resistensi terhadap Methicilin

2.      Bila ada gromerulonefritis post-streptococcal/ GNPS

3.      Telah ada penyebaran luas impetigo

·         Hitung leukosit  : 50 % leukositosis

·         Urinalisis untuk GNPS akut jika penderita tiba-tiba juga ada onset edema atau hipertensi

·         Pemeriksaan dengan KOH untuk menyingkirkan infeksi dermatopit bullous.

·         Untuk menyingkirkan herpes simpleks maka dilakukan kultur virus atau dengan preparasi Tzanck

·         Histologi

A. Impetigo Bullous : sedikit atau tidak ada sel-sel radang. Ada infiltrat polimorfous di dermis atas. Ada acantholisis di lapisan granular.

B. Impetigo non bullous : di dalam vesicopustule umumnya ditemukan neutrofil, coccus gram positif. Ada spongiosis epidermal dan  infiltrasi dermal oleh neutrofil dan sel limpoid.

I.       DIAGNOSIS BANDING

      Secara umum:

1. Selulitis
2. Erisipelas
3. SSSS
4. Necrotising fasciitis
5. Reaksi alergi/dermatitis kontak

Diagnosis banding khusus impetigo bullosa:

·         Eritema multiforme bulosa : vesikel atau bulla yang timbul dari plak (penonjolan datar di atas permukaan kulit) merah, berdiameter 1-5cm, pada daerah dalam dari alat gerak (daerah ekstensor)

·         Lupus eritematosa bullosa : lesi vesikel dan bula yang menyebar dapat gatal, seringkali melibatkan bagian atas badan dan daerah lengan

·         Pemfigus bulosa : vesikel dan bula timbul cepat dan gatal menyeluruh, dengan plak urtikaria

·         Herpes simplex : vesikel berkelompok dengan dasar kemerahan yang pecah menjadi lecet dan tertutup krusta, biasanya pada bibir dan kulit

·         Gigitan serangga : bulla dengan papul pruritus (gatal) berkelompok di daerah yang terkena gigitan

·         Pemfigus vulgaris : bulla yang tidak gatal, ukuran bervariasi dari 1 sampai beberapa sentimeter, muncul bertahap dan menjadi menyeluruh, lecet muncul seminggu sebelum penyembuhan dengan hiperpigmentasi (warna kulit yang lebih gelap dari sebelumnya), tidak ada jaringan parut

·         Sindrom steven-johnson : vesikulobulosa (lesi gelembung mulai dari vesikel sampai bulla) yang melibatkan kulit, mulut, mata dan genitalia; sariawan yang dalam degan krusta akibat perdarahan adalah gambaran khas.

·         Luka bakar : terdapat riwayat luka bakar derajat dua

·         Toxic epidermal necrolysis : seperti sindrom steven-johnson yang diikuti pengelupasan kulit badian atas (epidermis) secara menyeluruh.

·         Varisela : vesikel pada dasar kemerahan bermula di badan dan menyebar ke tangan kaki dan wajah; vesikel pecah dan membentuk krusta; lesi terdapat pada beberapa tahap (vesikel, krusta) pada saat yang sama.

Diagnosis banding khusus dari impetigo krustosa adalah :

·         Dermatitis atopi : keluhan gatal yang berulang atau berlangsung lama (kronik) dan kulit yang kering; penebalan pada pada lipatan kulit terutama pada dewasa (likenifikasi); pada anak seringkali melibatkan daerah wajah atau tangan bagian dalam.

·         Candidiasis (infeksi jamur candida) : papul merah, basah;umumnya didaerah selaput lendir atau daerah lipatan.

·         Dermatitis kontak : gatal pada daerah sensitif yang kontak dengan zat-zat yang mengiritasi.

·         Diskoid lupus eritematosa : lesi datar (plak) berbatas tegas yang mengenai sampai folikel rambut.

·         Ektima : lesi berkrusta yang menutupi daerah ulkus (luka dengan dasar dan dinding) dapat menetap selama beberapa minggu dan sembuh dengan jaringan parut bila infeksi sampai jaringan kulit dalam (dermis).

·         Herpes simplex : vesikel berkelompok dengan dasar kemerahan yang pecah menjadi lecet tertutupi oleh krusta, biasanya pada bibir dan kulit.

·         Gigitan serangga : terdapat papul pada daerah gigitan, dapat nyeri

·         Scabies : vesikel yang menyebar, kecil, terdapat terowongan, pada sela-sela jari, gatal pada malam hari.

·         Varisela : vesikel pada dasar kemerahan bermula di badan dan menyebar ke tangan kaki dan wajah; vesikel pecah dan membentuk krusta; lesi terdapat pada beberapa tahap (vesikel, krusta) pada saat yang sama.

J.      TERAPI

                  Tujuan pengobatan impetigo adalah menghilangkan rasa tidak nyaman dan memperbaiki kosmetik dari lesi impetigo, mencegah penyebaran infeksi ke orang lain dan mencegah kekambuhan..

Topikal

·                     Membersihkan lesi dengan antiseptic.

·                     Bila lesi basah, lesi dikompres dengan larutan permanganas kalikus 1:10.000

·         Bila lesi kering, obat topikal yang diberikan mupirocin 2% diberikan di kulit yang terinfeksi 3x sehari selama tiga sampai lima hari yang mempunyai daya bakteri terhadap Staphylococcus aureus dan Streptococcus beta hemolyticus. Mupirocin ini bekerja dengan menghambat sintesis RNA dan protein dari bakteri.

·         Obat antibiotika topical lainnya yang dapat dipakai adalah asam fusidat dan gentamisin.

Sistemik

Antibiotik oral yang dapat diberikan adalah :

a.    Penicillin G procaine injeksi à Dosis: 0,6-1,2 juta IU im 1-2 x sehari, Anak: 25.000-50.000 IU im 1-2 x sehari.

b.    Ampicillin à Dosis: 250-500 mg per dosis 4 x sehari, Anak: 7,5-25 mg/Kg/dosis4x sehari.

c.    Amoksicillin à Dosis: 250-500 mg / dosis 3 x sehari, Anak: 7,5-25 mg/Kg/dosis 3 x sehari.

d.   Cloxacillin (untuk Staphylococcus yang kebal penicillin) à Dosis: 250-500 mg/ dosis, 4 x sehari, Anak: 10-25 mg/Kg/dosis 4 x sehari.

e.    Eritromisin (bila alergi penisilin) à Dosis: 250-500 mg/dosis, 4 x sehari, Anak: 12,5-50 mg/Kg/dosis, 4 x sehari.

f.     Clindamisin (alergi penisilin dan menderita saluran cerna) à Dosis: 150-300 mg/dosis, 3-4 x sehari, Anak > 1 bulan 8-20 mg/Kg/hari, 3-4 x sehari.

Pengobatan penunjang adalah

·         Menghilangkan krusta dengan cara mandi selama 20-30 menit, disertai mengelupaskan krusta dengan handuk basah

·         Mencegah jangan menggaruk daerah lecet. Daerah yang lecet ditutup dengan perban tahan air dan memotong kuku.

·         Lanjutkan pengobatan sampai semua luka lecet sembuh

Untuk mencegah impetigo dapat dilakukan :

·         Mandi teratur dengan sabun dan air (sabun antiseptik dapat digunakan, namun dapat mengiritasi pada sebagian kulit orang yang kulit sensitive)

·         Higiene yang baik, mencakup cuci tangan teratur, menjaga kuku jari tetap pendek dan bersih.

·         Jauhkan diri dari orang dengan impetigo

·         Orang yang kontak dengan orang yang terkena impetigo segera mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

·         Cuci pakaian, handuk dan sprei dari anak dengan impetigo terpisah dari yang lainnya. Cuci dengan air panas dan keringkan di bawah sinar matahari atau pengering yang panas. Mainan yang dipakai dapat dicuci dengan disinfektan.

·         Gunakan sarung tangan saat mengoleskan antibiotik topikal di tempat yang terinfeksi dan cuci tangan setelah itu

Kunjungan ke ulang ke dokter dilakukan bila :

·         Lesi impetigo menyebar lebih luas setelah pengobatan

·         Anak menjadi tidak sehat; misalnya disertai demam

K.     PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

      Impetigo biasanya sembuh tanpa penyulit dalam dua minggu walaupun tidak diobati, bisa saja meninggalkan jaringan parut dengan hipo / hiperpigmentasi. Komplikasi berupa radang ginjal pasca infeksi streptokokus terjadi pada 1-5% pasien terutama usia 2-6 tahun dan hal ini tidak dipengaruhi oleh pengobatan antibiotik. Gejala berupa bengkak dan tekanan darah tinggi, pada sepertiga terdapat urin seperti warna teh. Keadaan ini umumnya sembuh secara spontan walaupun gejala-gejala tadi muncul.
      Komplikasi lainnya yang jarang terjadi adalah infeksi tulang (osteomielitis), radang paru-paru (pneumonia), selulitis, psoriasis, Staphylococcal scalded skin syndrome, radang pembuluh limfe atau kelenjar getah bening.

• Bullous impetigo : Cellulitis, lymphangitis, bacteremia dengan pneumonitis, arthritis septic, dan septikemis bisa berkembang dan harus segera ke RS. Jika toxin eksfoliatif tersebut masuk ke aliran darah, SSSS bisa timbul.

• Nonbullous impetigo : Gromerulonefritis akut bisa timbul pada anak usia 2-4 tahun. Onset biasanya 10 hari- 5 minggu setelah lesi pertama impetigo muncul.