ANEMIA DALAM KEHAMILAN
2.7.1 Definisi
Pengukuran hematologi telah dilakukan secara luas pada wanita hamil yang sehat. Seperti ditunjukkan pada Tabel 51-1, anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin kurang dari 12 g/dl pada wanita tidak hamil dan kurang dari 10 g/dl selama kehamilan atau puerperium. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (1990) mendefinisikan anemia sebagai kurang dari 11 g/dl pada trimester pertama dan ketiga dan kurang dari 10,5 g/dl pada trimester kedua (Tabel 1).
Tabel 1. Konsentrasi Hemoglobin pada 85 wanita sehat
Hemoglobin (g/dL) Tidak Hamil Pertengahan Kehamilan Akhir Kehamilan
Mean 13.7 11.5 12.3
Less than 12.0 1% 72% 36%
Less than 11.0 None 29% 6%
Less than 10.0 None 4% 1%
Lowest 11.7 9.7 9.8
From Scott and Pritchard (1967), with permission
Kurangnya hemoglobin selama kehamilan disebabkan oleh ekspansi yang relatif lebih besar dari volume plasma bila dibandingkan dengan peningkatan volume sel darah merah. Ketidakseimbangan antara peningkatan plasma dan eritrosit yang ditambahkan ke sirkulasi ibu selama trimester kedua adalah yang terbesar. Physiologicalanemia jangka panjang yang digunakan untuk menjelaskan proses ini adalah oksimoron dan harus dibuang. Terlambat dalam kehamilan, ekspansi plasma pada dasarnya berhenti sementara massa hemoglobin terus meningkat.
Setelah melahirkan, tingkat hemoglobin biasanya berfluktuasi ke tingkat yang sederhana dan kemudian naik dan biasanya melebihi pada saat tidak hamil. Tingkat dan jumlah peningkatan pada awal puerperium adalah hasil dari hemoglobin yang ditambahkan selama masa kehamilan dan jumlah kehilangan darah pada saat kelahiran dimodifikasi oleh penurunan puerperal volume plasma.
2.7.2 Frekuensi
Frekuensi anemia selama kehamilan terutama tergantung pada suplemen zat besi. Ini lebih umum di kalangan wanita miskin. Taylor dan rekan-rekan (1982) melaporkan bahwa syarat-syarat tingkat hemoglobin rata-rata 12,7 g/dL pada wanita yang meminum suplemen besi dibandingkan dengan 11,2 g/dL untuk wanita yang tidak mengambil meminum suplemen besi. Bodnar dan rekan (2001) mempelajari sebuah kohort dari 59.248 kehamilan dan menemukan prevalensi 27 persen untuk kelahiran anemia. Meskipun hal ini sangat berkorelasi dengan anemia sebelum hamil, ditemukan dalam 21 persen perempuan dengan tingkat hemoglobin normal.
2.7.3 Etiologi dan Faktor-Faktor yang Menyebabkan Anemia Pada Kehamilan
Etiologi yang lebih umum dijumpai pada kehamilan dengan anemia tercantum dalam Tabel 2. Spesifik penyebab anemia sangat penting ketika mengevaluasi efek pada hasil kehamilan. Sebagai contoh, ibu dan perinatal terdapat perubahan nyata pada wanita dengan anemia sel sabit.
Tabel 2. Etiologi Anemia Selama Kehamilan
Acquired
Iron-deficiency anemia
Anemia caused by acute blood loss
Anemia of inflammation or malignancy
Megaloblastic anemia
Acquired hemolytic anemia
Aplastic or hypoplastic anemia
Hereditary
Thalassemias
Sickle-cell hemoglobinopathies
Other hemoglobinopathies
Hereditary hemolytic anemias
Faktor-faktor yang mempengaruhi anemia adalah diet yang buruk, multiparitas dan menoragi.
2.7.4 Efek Anemia pada Kehamilan
Kebanyakan penelitian tentang dampak anemia pada kehamilan, menggambarkan suatu populasi yang besar. Hal ini mungkin berhubungan dengan nutrisi dan khususnya yang disebabkan oleh kekurangan zat besi. Klebanoff dan rekan (1991) meneliti hampir 27.000 wanita dan menemukan sedikit peningkatan risiko kelahiran prematur dengan anemia pada midtrimester. Lieberman dan rekan (1987) menemukan hubungan dengan hematokrit yang rendah dan lahir prematur pada perempuan hitam. Anemia dapat berhubungan dengan pertumbuhan janin yang terhambat, menurut Barker dan rekan (1990), dapat menyebabkan penyakit kardiovaskuler pada saat dewasa. Kadyrov dan rekan (1998) telah memberikan bukti bahwa anemia ibu mempengaruhi vaskularisasi plasenta dengan mengubah angiogenesis pada awal kehamilan.
Menurut World Health Organization, anemia memberikan kontribusi hingga 40 persen kematian ibu di negara-negara dunia ketiga (Viteri, 1994). Yang pertama kali ditemukan paradoks adalah bahwa, ironisnya, wanita sehat dengan konsentrasi hemoglobin juga lebih tinggi pada peningkatan risiko untuk kehamilan yang merugikan hasil. Temuan terakhir ini mungkin akibat dari membatasi ekspansi volume darah normal kehamilan. Sebagai contoh, Murphy dan rekan (1986) dijelaskan di atas 54.000 kehamilan tunggal di Cardiff Kelahiran Survey dan melaporkan morbiditas perinatal berlebihan dengan konsentrasi hemoglobin ibu yang tinggi. Scanlon dan rekan (2000) mempelajari hubungan antara tingkat hemoglobin ibu dan prematur atau Pembatasan pertumbuhan bayi dalam 173.031 kehamilan. Konsentrasi hemoglobin wanita usia tiga standar deviasi di bawah rata-rata pada 12 minggu mempunyai risiko 1,7 kali lipat dari kelahiran prematur. Sebaliknya, perempuan yang tingkat tiga standar deviasi di atas rata-rata pada 12 atau 18 minggu adalah 1,3
2.7.5 Tanda dan Gejala
Letargi dan mudah lelah adalah gejala umum pada kehamilan, banyak wanita akan mengganggap hal ini normal dan tidak mengeluh. Vasodilatasi perifer yang membuat kemerahan jarang terjadi dan membuat diagnosis anemia sulit ditegakkan. Pemeriksaan hemoglobin mengurangi terjadinya keadaan anemia pada saat melahirkan.
2.7.6 Anemia Defisiensi Besi
Dua penyebab paling umum anemia selama kehamilan dan puerperium adalah kekurangan zat besi dan kehilangan darah akut. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (1989) memperkirakan bahwa sekitar 8 juta wanita Amerika usia adalah kekurangan zat besi. Dalam kehamilan tunggal, kebutuhan besi ibu rata-rata hampir 800 mg-300 mg untuk janin dan plasenta dan 500 mg, jika tersedia, untuk ekspansi massa hemoglobin ibu. Lebih dari 200 mg melalui usus, saluran kemih, dan kulit. Jumlah total (1000 mg) jauh melebihi sebagian besar jumlah besi dalam tubuh dan mengakibatkan kekurangan zat besi anemia.
Dengan ekspansi volume darah yang sedikit lebih cepat selama trimester kedua, kekurangan zat besi sering dimanifestasikan oleh penurunan konsentrasi hemoglobin. Pada trimester ketiga, besi tambahan diperlukan untuk meningkatkan hemoglobin ibu dan untuk transportasi ke janin. Karena jumlah besi ditransfer ke janin mirip dengan keadaan normal dan pada ibu defisiensi besi, bayi yang baru lahir pada ibu yang menderita anemia yang parah tidak akan menderita anemia defisiensi besi.
2.7.7 Diagnosis
Bukti morfologis klasik anemia kekurangan zat besi-eritrosit microcytosis-hypochromia dan kurang diucapkan pada wanita hamil dibandingkan dengan pada wanita tidak hamil. Anemia defisiensi zat besi selama kehamilan yang moderate biasanya tidak disertai dengan jelas perubahan-perubahan morfologis eritrosit. Kadar feritin serum, bagaimanapun lebih rendah daripada biasanya, dan tidak ada stainable sumsum tulang besi. Anemia defisiensi zat besi selama kehamilan adalah akibat perluasan ekspansi volume plasma tanpa massa hemoglobin. Evaluasi awal wanita hamil dengan anemia yang moderat harus mencakup pengukuran hemoglobin, hematokrit, dan indeks sel darah merah; hati-hati pemeriksaan darah perifer. Kadar feritin serum menurun selama kehamilan normal (Goldenberg dan rekan, 1996). Kurang dari 15 g/L mengkonfirmasi anemia defisiensi besi. Van den Broek dan rekan (1998) menemukan bahwa titik cutoff 30 g / L memiliki 85 persen positif dan nilai prediksi negatif sebesar 90%.
Ketika seorang wanita hamil dengan anemia defisiensi zat besi yang moderat diberikan terapi besi yang memadai, sebuah respons hematological terdeteksi terjadi peningkatan retikulosit. Laju peningkatan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit biasanya lebih lambat dari pada wanita tidak hamil karena perbedaan dalam volume darah.
2.7.8 Tatalaksana
Koreksi anemia dan cadangan zat besi dapat dicapai dengan senyawa besi sederhana, besi sulfat, Fumarat, atau glukonat, yang menyediakan sekitar 200 mg per hari unsur besi. Jika perempuan tidak dapat atau tidak akan mengambil besi peroral, terapi parenteral harus diberikan (Andrews, 1999; Hallak dan rekan, 1997). Ada peningkatan setara tingkat hemoglobin pada wanita yang diberikan, baik peroral maupun parenteral (Bayouneu dan kolega, 2002; Sharma dan rekan, 2004).
Transfusi sel darah jarang diindikasikan kecuali terjadi hipovolemia akibat kehilangan darah atau prosedur operasi darurat harus dilakukan pada wanita anemia berat. Untuk mengisi kembali cadangan besi, terapi oral harus dilanjutkan selama 3 bulan setelah anemia diperbaiki.
2.7.9 Anemia Akibat Kehilangan Darah Akut
Pada awal kehamilan, anemia yang disebabkan oleh kehilangan darah akut adalah akibat dari aborsi, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa. Lebih umum, anemia dari perdarahan obstetri ditemukan setelah lahir. Pendarahan massif harus diberikan penanganan segera. Setelah hipovolemia sudah teratasi dan hemostasis tercapai, anemia residu ditatalaksana dengan besi. Pada wanita dengan anemia yang moderat (Hb lebih dari 7 g/dl) dengan hemodinamik stabil, dapat ambulasi tanpa gejala, dan tidak ada septik, terapi besi diberikan selama 3 bulan.
