Ilmu Kandungan- Mioma Uteri

Definisi

Mioma uteri adalah salah satu tumor neoplastik jinak dari otot polos miomentrium.Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous, sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri, fibroleiomioma, mioma fibroid atau mioma simpel.

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu dari empat wanita selama masa reproduksi yang aktif. Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Dalam banyak kasus kombinasi mioma dengan kehamilan tidak mempunyai arti apa-apa,Di pihak lain kombinasi itu dapat menyebabkan komplikasi obstetrik yang besar artinya. Hal itu tergantung dari besarnya dan lokalisasinya. Walaupun kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60% ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan USG, pemeriksaan pelvis, atau pada laparatomi daerah pelvis

II.2 Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial.Dipercayai bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal.Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom, khususnya pada kromosom lengan 12q. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah beberapa hormon seperti estrogen, progesteron dan human growth hormon.

Pada wanita hamil, efek stimulatorik pada pertumbuhan mioma telah sejak lama dikenali secara klinis. Efek ini kemudian diduga terjadi melalui reseptor estrogen dan progesteron yang terdapat di jaringan uterus normal dan mioma. Sebenarnya ,expansi cepat uterus yang normal terjadi selama kehamilan besar kemungkinannya melibatkan mekanisme yang lebih kompleks yang diperantarai sebagian oleh estrogen, progesteron, dan sejumlah faktor pertumbuhan, terutama platelet derifed growth factor.

Antigen terkait proliferasi sel Ki-67 lebih banyak di sel-sel miometrium selama kehamilan, tetapi lebih tinggi lagi pada mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Efek stimulatorik mioma uteri pada wanita tidak hamil tampaknya terjadi akibat meningkatnya reseptor estrogen dan progesteron, sel Ki-67 dan epidermal growth factor. EGF (epidermal growth factor) tampaknya dirangsang oleh estrogen.

Pengaruh-pengaruh hormon :

• Estrogen

Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrositik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%). Myoma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas.
Selama fase sekretorik ,siklus menstruasi dan kehamilan ,jumlah reseptor estrogen di miometrium normal berkurang.Pada mioma reseptor estrogen dapat ditemukan sepanjang siklus menstruasi, tetapi ekskresi reseptor tersebut tertekan selama kehamilan.
17 - Beta hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.

• Progesteron

Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan.Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17 - Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

• Hormon pertumbuhan

Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.

 Pengamatan-pengamatan ini mendukung konsep bahwa hormon atau faktor pertumbuhan yang sama atau serupa yang biasanya merangsang pertumbuhan uterus selama kehamilan, juga merangsang pertumbuhan leiomioma pada awal kehamilan.Hal ini dapat menjelaskan pengamatan paradoks bahwa mioma besar tidak berubah atau mengecil pada akhir kehamilan. Mungkin selama kehamilan reseptor estrogen mioma mangalami penurunan (down regulated) akibat adanya estrogen dalam jumlah besar. Tanpa reseptor estrogen yang efektif (dan karenanya tanpa efek estrogen pada mioma), pengikatan faktor pertumbuhan epidermis juga berkurang.

Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :

1.      Umur: mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.

2.      Paritas: lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

3.      Faktor ras dan genetik : pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

4.      Fungsi ovarium: diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause.

II.3 Patologi Anatomi dan Patogenesis

Sarang mioma di miometrium dapat berasal dari serviks uterus hanya 1- 3 %, sisanya dari korpus uterus. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus.Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde/ pusaran air (whorl like pattern), dengan pseudocapsule yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini. Pernah ditemukan 200 sarang mioma dalam satu uterus, namun hanya  sekitar 20 sarang saja.

Dengan pertumbuhan mioma dapat mencapai berat lebih dari 5 kg. Jarang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, karena paling banyak pada wanita usia 35 – 45 tahun (kurang lebih 25 %). Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan waktu 3 tahun agar dapat mencapai ukuran sebesar tinju, akan tetapi pada beberapa kasus ternyata tumbuh dengan cepat. Setelah menopause banyak mioma menjadi lisut atau mengecil, hanya 10 % saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut.

Mioma biasanya multipel, bulat berbatas tegas, dengan panjang diameter mulai dari 5 mm sampai 200 mm atau lebih. Perubahan kistik atau nekrosis fokalis dapat terjadi pada tumor ini. Pada potongan berwarna putih, disertai serabut yang saling berikatan. Secara histologis tumor ini terdiri atas kumpulan serabut yang saling beranyaman disertai aktivitas mitosis yang sedikit atau tidak ada. Kadang-kadang nodul tumor ditemukan di dalam vena (intravena leiomiomatosis).Tumor otot polos mengandung reseptor hormon steroid, dan paling sedikit, secara proporsional tergantung pada estrogen.

Faktor yang penting dalam menentukan potensi keganasan tumor otot polos ialah aktivitas mitosisnya. Ada korelasi yang baik antara sifat klinis dan jumlah mitosis. Jumlah mitosis biasanya dihitung pada 10 lapangan pandang dengan pembesaran tinggi. Leiomioma mengandung 0 – 3 mitosis/ 10 hpf. Apabila ditemukan 10 atau lebih dalam hubungannya dengan atipia, tumor harus ditentukan sebagai leiomiosarkoma dan mempunyai sifat sebagai tumor ganas dengan semua resiko kambuhnya dan metastasis. Apabila ditemukan antara 3-10 mitosis/10 hpf, sifat tumor tidak dapat ditentukan. Mereka dikelompokkan ke dalam tumor otot polos dengan potensial maligna yang tidak jelas, dan penderita harus diikuti secara berkala. Walaupun kriteria ini kelihatan berdasarkan teori saja, penggunaannya terbukti sangat berguna.

Secara makroskopis terlihat pada uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan.Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat.

Pemeriksaan patologi anatomi Leiomioma uteri.Tampak serat miometrium yang hiperplastik berjalan berjaras melingkar dibatasi oleh pseodukapsul.

II.4 Perubahan-perubahan sekunder

Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atopi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna

Perubahan-perubahan sekunder :

1.      Atrofi :

Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut (setelah menopause dan rangsangan estrogen menghilang). Degenerasi hialin merupakan perubahan degeneratif yang paling umum ditemukan. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah – olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

Ciri – ciri :

• Jaringan ikat bertambah

• Berwarna putih dan keras

• Disebut mioma durum

• Mioma bisa menjadi bertambah kecil.

2.      Degenerasi kistik :

Menjadi poket kistik. Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

3.      Degenerasi membatu (calcireus degeneration) :

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan putih pada foto rontgen.3 Juga terdapat timbunan kalsium pada mioma uteri.

4.      Degenerasi merah (carneous degeneration)

·         Terjadi paling sering pada masa kehamilan dan nifas.

·         Estrogen merangsang tumbuh kembang mioma.

·         Aliran darah tidak seimbang (edema sekitar tungkai dan tekanan hamil).

·         Proses ini biasanya disertai nyeri lokal, nyeri tekan pada palpasi dan kadang-kadang disertai demam ringan. Sering terjadi lekositosis sedang.

Kadang-kadang peritoneum parietalis yang menutupi mioma (yang mengalami infark) meradang dan terjadi friction rub (bising gesek) peritoneum. Komplikasi lain yang jarang ditemukan meliputi : kelahiran preterm, ruptur tumor dengan pedarahan peritoneal, shock dan bahkan mencetuskan DIC.