11 orang yang mecoba mengejar mimpi menjadi seorang dokter yang sukses

Wednesday, July 25, 2012

BALANCE CAIRAN (IMBANG CAIRAN)

Imbang cairan perlu diperhatikan seksama pada pasien bedah. Beberapa faktor menentukan kebutuhan air dan elektrolit.
·         Rasa haus tidak bisa diandalkan sebagai indikator untuk regulasi cairan tubuh pada pasien puasa total (nil-by-mouth) setelah operasi mayor. Pasien tergantung pada cairan iv. untuk mempertahankan imbang cairan.
·         Perpindahan cairan (fluid shift) terjadi karena sekuestrasi cairan di lokasi operasi atau tempat-tempat lain misal abdomen (ileus). Kehilangan yang tidak terlihat ini lazim dikenal sebagai ‘rongga ketiga’  dan terdiri terutama atas cairan ekstraseluler. Pada situasi lain, kehilangan plasma terjadi akibat kebocoran membran kapiler.
·         Kehilangan darah biasanya mudah ditaksir di kamar operasi, tetapi bisa tersembunyi pada fase pra dan pasca operasi.  Penaksiran indirek dari kehilangan darah bisa tidak akurat.
·         Respons stres terhadap pembedahan atau penyakit kritis menyebabkan hipersekresi aldosteron dan ADH serta peningkatan umum dari aktivitas simpatis. Ini mengakibat-kan retensi natrium dan air.
·         Asites dan efusi pleura bisa terjadi

Prinsip umum terapi cairan iv.
Aspek terpenting dari imbang cairan adalah mempertahankan volume sirkulasi, dan mengusahakan aliran darah dan fungsi jaringan yang adekuat. Catatan yang akurat dari imbang cairan  sangat penting.  Terapi cairan iv. perlu dipertimbangkan  sebagai:
·         Cairan rumatan untuk menggantikan cairan yang pada keadaan normal dikonsumsi per oral (minum, makan). Cairan ini menggantikan kehilangan insensible, urin dan feses. Kebutuhan bervariasi tetapi cara menaksir kebutuhan rumatan diperlihatkan dalam Box 16.1. Bila mungkin gunakan botol infus yang sudah berisi K+ di dalamnya. Ini jauh lebih baik daripada mengoplos/ menambah  K+ di bangsal. Larutan standar mengandung 20 atau 40 mmol K+/L (0,15 atau 0,3%).

Box 16.1. Perkiraan kebutuhan rumatan pada dewasa

Air: 1,5 ml/kg/jam (taksir massa tubuh non-lemak untuk mencegah kelebihan air pada pasien gemuk)
Na+ : 1-2 mmol/kg/hari
K+ : 1 mmol/kg/hari

Regimen yang pas untuk dewasa dengan BB 70 kg:
1000 ml NaCl 0,9%     + KCl 20-40 mmol/L
1000 ml dekstrosa 5% + KCl 20-40 mmol/L
500 ml dekstrosa   5%
Tambahkan 10% setiap derajat di atas 37 oC, juga bila keringat berlebihan atau udara lingkungan panas.
Kurangi menjadi 1 ml/kg/jam jika cairan dibatasi (trauma kepala, gagal jantung, dst).
Suplemen K+ tidak perlu dalam 24 jam pertama pasca bedah, kecuali dijumpai hipokalemia preoperatif.

·         Cairan pengganti menggantikan semua kehilangan abnormal, baik yang terlihat atau tidak terlihat. Ini mencakup darah, plasma, kehilangan rongga ketiga, output dari drain, fistula atau pipa nasogastrik dan diare. Panduan untuk pergantian cairan diperlihatkan pada Tabel 16.1. Dalam menulis regimen cairan, taksir dulu kebutuhan rumatan dan pengganti kemudian resepkan dalam kartu imbang cairan. Jika ada kemungkinan pasien membutuh-kan modifikasi kemudian, jangan resepkan cairan dalam jumlah besar.

Tabel 16.1. Kehilangan cairan dan pilihan penganti yang sesuai pada pasien-pasien bedah
Kehilangan
Kandungan
Rata-rata (mmol/L)
Cairan pengganti yang sesuai


Na+

K+

Darah
140
4
Hartmann(RL)/NaCl 0,9%/koloid/produk darah
Plasma
140
4
Hartmann(RL)/ NaCl 0,9%/ koloid
Rongga ketiga
140
4
Hartmann(RL)/ NaCl 0,9%
Nasogastrik
60
10
NaCl 0,45% + D5+ KCl 20 mEq/L
Sal cerna atas
110
5-10
NaCl 0,9% (periksa K+ dengan teratur)
Diare
120
25
NaCl 0,9%/KCl 20 mEq/L

Manajemen Perioperatif
Bedah elektif
Pasien dibolehkan minum air putih sampai 2 jam sebelum operasi (cek protokol setempat). Pasien dengan gagal ginjal kronik atau ikterus obstruksi memerlukan cairan preoperatif untuk mempertahankan aliran darah ginjal dan jumlah urin pada periode perioperatif—lihat bagian spesifik dari buku ini.
Pasien tidak boleh makan paling kurang 6 jam sebelum operasi.
·         Bedah minor: pasien biasanya boleh minum jika kesadaran baik. Petugas anestesi mungkin meminta minum ditunda jika saluran napas atas telah disemprot dengan anestesi lokal.
·         Bedah intermediate: Berikan cairan iv. jika kehilangan darah > 250 ml, atau jika asupan cairan cenderung tertunda lebih dari 8 jam pada periode pasca bedah.
·         Bedah mayor: Cairan iv. rutin digunakan selama operasi dan sering beberapa hari sesudahnya.
Petugas anestesi biasanya memantau imbang cairan peri-operatif dan meresepkan larutan infus pasca operasi. Berbagai pasien dengan kondisi medis berbeda dan jenis operasi berbeda mungkin membutuhkan peresepan berbeda. Beberapa operasi, sebagai contoh penggantian total sendi pinggul dan sendi lutut, mungkin diikuti perdarahan banyak selama operasi. Regimen cairan perlu dievaluasi sering pada pasien-pasien ini.
Setelah operasi ekstensif (misal, esofagektomi, aneurisma abdomen, torakotomi) kebutuhan cairan sukar diprediksi kare-na pasien membutuhkan volume besar untuk mempertahankan sirkulasi. Supervisi dan pemantauan klinik ketat dari pemberian cairan dibutuhkan. Pemantauan tekanan vena sentral (CVP) lazim dikerjakan jika penilaian kebutuhan cairan ternyata sukar.
Pada kebanyakan pasien, imbang cairan bisa dikelola dengan baik dengan memperhatikan pokok-pokok berikut. Trend lebih penting daripada observasi tunggal.

Box 16.2. Menilai dan memantau imbang cairan pada pasien bedah.

Pantau tanda klinik

Nadi/TD/perfusi perifer
Jumlah urin (> 0,5 ml/kg/jam)
CVP (8-10 cmH2O atau 5-8 mmHg)

Periksa kehilangan
Kartu Cairan (urin, drain, aspirat, dst)



Pembedahan emergensi

·         Pasien dengan kelainan penyakit dalam dan masalah metabolik yang akan dibedah tanpa persiapan sering merupakan kasus sulit dipandang dari segi terapi cairannya.
·         Setiap pasien emergensi memiliki kondisi berbeda dan perlu penanganan yanhg berbeda pula!
Banyak pasien membutuhkan resusitasi karena dehidrasi dan hipovolemia sebelum masuk kamar operasi. Kebanyakan dari mereka telah mengalami ketidakcukupan asupan air selama beberapa hari, dan telah terjadi sekuestrasi cairan sehingga keadaan bertambah buruk.  Di samping itu kelainan elektrolit sering menyertai. Deplesi cairan bisa berat dan memerlukan beberapa jam untuk koreksi. Prinsipnya adalah memulihkan volume sirkulasi dengan cepat, disusul dengan penggantian defisit lain lebih perlahan-lahan.

Manajemen perdarahan aktif sering membutuhkan operasi cito.
Dalam merencanakan regimen terapi,  taksir derajat hipovole-mia dan cepat berikan cairan iv. sebagai pengganti. Jika pasien sedang dalam perjalanan ke kamar operasi, bahas dengan petugas anestesi sesegara mungkin untuk rencana yang lebih komprehensif.
Dalam resusitasi pasien hipovolemik, ukur hemoglobin secara teratur.

Permasalahan dengan imbang cairan
·         Pasien membutuhkan lebih banyak cairan daripada yang diharapkan untuk mempertahankan stabilitas tekanan darah. Singkirkan perdarahan operasi. Jika setelah operasi mayor, periksa CVP. Setelah bedah mayor, situasi ini biasanya disebabkan cairan tidak bertahan dalam rongga vaskular.  Pemantauan pasien sebaiknya di HDU/ICU. Sepsis dini biasanya tampil sebagai hipotensi yang resisten terhadap cairan iv.
·         Hiponatremia. Jika Na+ tidak abnormal pada periode pra bedah, hiponatremia biasa disebabkan kelebihan air (kelebihan dekstrosa 5% atau TUR syndrome).
·         Edema mencolok tetapi juga hipovolemia. Pasien demikian tidak bisa mempertahankan cairan dalam rongga vaskular. Ini mungkin disebabkan hipoalbuminemia atau kebocoran kapiler, misal sepsis. Pasien membutuhkan cairan untuk mempertahankan volume sirkulasi. Edema sukar membaik karena cairan sering tersekuestrasi di perifer, dan baru dimobilisasi setelah pasien membaik. Penggunaan larutan albumin konsentrat dengan diuretik belum dibuktikan memperbaiki keadaan dan sebaiknya dihindarkan. Gagal jantung (khususnya sisi kanan) memperburuk keadaan dan diagnosis harus dipikirkan.
·         Regimen apa yang harus digunakan pada pasien dengan gagal jantung?. Berikan cairan rumatan dalam jumlah terbatas, dan cairan pengganti sekedar mengganti kehilangan. Jumlah urin dan CVP dipantau pada pasien bedah mayor. Walaupun pasien ini memiliki risiko perburukan gagal jantung jika pemberian cairan terlalu agresif, keadaan juga memburuk jika mereka kekurangan cairan. Pertimbangkan perawatan di HDU/ICU di mana pemasangan  kateter pulmonalis akan membantu.
Pasien poliuria.  Ini adalah hal biasa jika terjadi 2-3 hari setelah operasi, yakni saat pasien memobilisasi cairan yang sebelumnya tersekuestrasi dalam jaringan. Ini ditandai dengan kreatinin dan N+ serum normal, dan tidak dibutuhkan terapi. Khas, poliuria akan mereda setelah bebarapa jam. Namun demikian, kondisi lain juga bisa ada dengan gejala seperti ini (diabetes melitus, diabetes insipidus, gagal ginjal non-oligurik), dan perlu disingkirkan.