Imbang
cairan perlu diperhatikan seksama pada pasien bedah. Beberapa faktor menentukan
kebutuhan air dan elektrolit.
·
Rasa haus tidak bisa
diandalkan sebagai indikator untuk regulasi cairan tubuh pada pasien puasa
total (nil-by-mouth) setelah operasi mayor. Pasien tergantung pada cairan iv.
untuk mempertahankan imbang cairan.
·
Perpindahan cairan (fluid
shift) terjadi karena sekuestrasi cairan di lokasi operasi atau tempat-tempat
lain misal abdomen (ileus). Kehilangan yang tidak terlihat ini lazim dikenal
sebagai ‘rongga ketiga’ dan terdiri
terutama atas cairan ekstraseluler. Pada situasi lain, kehilangan plasma
terjadi akibat kebocoran membran kapiler.
·
Kehilangan darah biasanya
mudah ditaksir di kamar operasi, tetapi bisa tersembunyi pada fase pra dan
pasca operasi. Penaksiran indirek dari
kehilangan darah bisa tidak akurat.
·
Respons stres terhadap
pembedahan atau penyakit kritis menyebabkan hipersekresi aldosteron dan ADH serta
peningkatan umum dari aktivitas simpatis. Ini mengakibat-kan retensi natrium
dan air.
Prinsip
umum terapi cairan iv.
Aspek
terpenting dari imbang cairan adalah mempertahankan volume sirkulasi, dan
mengusahakan aliran darah dan fungsi jaringan yang adekuat. Catatan yang akurat
dari imbang cairan sangat penting. Terapi cairan iv. perlu dipertimbangkan sebagai:
·
Cairan rumatan untuk menggantikan cairan yang pada keadaan normal
dikonsumsi per oral (minum, makan). Cairan ini menggantikan kehilangan
insensible, urin dan feses. Kebutuhan bervariasi tetapi cara menaksir kebutuhan
rumatan diperlihatkan dalam Box 16.1. Bila mungkin gunakan botol infus yang
sudah berisi K+ di dalamnya. Ini jauh lebih baik daripada mengoplos/
menambah K+ di bangsal.
Larutan standar mengandung 20 atau 40 mmol K+/L (0,15 atau 0,3%).
Box 16.1. Perkiraan kebutuhan rumatan pada
dewasa
|
Air:
1,5 ml/kg/jam (taksir massa tubuh non-lemak untuk mencegah kelebihan air pada
pasien gemuk)
Na+ : 1-2
mmol/kg/hari
K+ : 1
mmol/kg/hari
Regimen yang pas untuk
dewasa dengan BB 70 kg:
1000 ml NaCl 0,9% + KCl 20-40 mmol/L
1000 ml dekstrosa 5% +
KCl 20-40 mmol/L
500 ml dekstrosa 5%
Tambahkan 10% setiap
derajat di atas 37 oC, juga bila keringat berlebihan atau udara
lingkungan panas.
Kurangi menjadi 1
ml/kg/jam jika cairan dibatasi (trauma kepala, gagal jantung, dst).
Suplemen K+
tidak perlu dalam 24 jam pertama pasca bedah, kecuali dijumpai hipokalemia
preoperatif.
|
·
Cairan pengganti menggantikan semua kehilangan
abnormal, baik yang terlihat atau tidak terlihat. Ini mencakup darah, plasma,
kehilangan rongga ketiga, output dari drain, fistula atau pipa nasogastrik dan
diare. Panduan untuk pergantian cairan diperlihatkan pada Tabel 16.1. Dalam
menulis regimen cairan, taksir dulu kebutuhan rumatan dan pengganti kemudian
resepkan dalam kartu imbang cairan. Jika ada kemungkinan pasien membutuh-kan
modifikasi kemudian, jangan resepkan cairan dalam jumlah besar.
Tabel
16.1. Kehilangan cairan dan pilihan penganti
yang sesuai pada pasien-pasien bedah
|
Kehilangan
|
Kandungan
Rata-rata (mmol/L)
|
Cairan pengganti yang
sesuai
|
|
|
|
Na+
|
K+
|
|
|
Darah
|
140
|
4
|
Hartmann(RL)/NaCl
0,9%/koloid/produk darah
|
|
Plasma
|
140
|
4
|
Hartmann(RL)/ NaCl 0,9%/ koloid
|
|
Rongga ketiga
|
140
|
4
|
Hartmann(RL)/ NaCl 0,9%
|
|
Nasogastrik
|
60
|
10
|
NaCl 0,45% + D5+ KCl 20 mEq/L
|
|
Sal cerna atas
|
110
|
5-10
|
NaCl 0,9% (periksa K+
dengan teratur)
|
|
Diare
|
120
|
25
|
NaCl 0,9%/KCl 20 mEq/L
|
Manajemen Perioperatif
Bedah
elektif
Pasien
dibolehkan minum air putih sampai 2 jam sebelum operasi (cek protokol
setempat). Pasien dengan gagal ginjal kronik atau ikterus obstruksi memerlukan
cairan preoperatif untuk mempertahankan aliran darah ginjal dan jumlah urin
pada periode perioperatif—lihat bagian spesifik dari buku ini.
Pasien tidak
boleh makan paling kurang 6 jam sebelum operasi.
·
Bedah minor: pasien biasanya boleh minum jika kesadaran baik.
Petugas anestesi mungkin meminta minum ditunda jika saluran napas atas telah
disemprot dengan anestesi lokal.
·
Bedah intermediate: Berikan cairan iv. jika kehilangan darah
> 250 ml, atau jika asupan cairan cenderung tertunda lebih dari 8 jam pada
periode pasca bedah.
·
Bedah mayor: Cairan iv. rutin digunakan selama operasi dan
sering beberapa hari sesudahnya.
Petugas anestesi biasanya
memantau imbang cairan peri-operatif dan meresepkan larutan infus pasca
operasi. Berbagai pasien dengan kondisi medis berbeda dan jenis operasi berbeda
mungkin membutuhkan peresepan berbeda. Beberapa operasi, sebagai contoh
penggantian total sendi pinggul dan sendi lutut, mungkin diikuti perdarahan
banyak selama operasi. Regimen cairan perlu dievaluasi sering pada
pasien-pasien ini.
Setelah operasi ekstensif
(misal, esofagektomi, aneurisma abdomen, torakotomi) kebutuhan cairan sukar
diprediksi kare-na pasien membutuhkan volume besar untuk mempertahankan
sirkulasi. Supervisi dan pemantauan klinik ketat dari pemberian cairan
dibutuhkan. Pemantauan tekanan vena sentral (CVP) lazim dikerjakan jika
penilaian kebutuhan cairan ternyata sukar.
Pada
kebanyakan pasien, imbang cairan bisa dikelola dengan baik dengan memperhatikan
pokok-pokok berikut. Trend lebih penting daripada observasi tunggal.
Box 16.2. Menilai dan memantau
imbang cairan pada pasien bedah.
|
Pantau tanda klinik
|
Nadi/TD/perfusi perifer
Jumlah urin (> 0,5
ml/kg/jam)
CVP (8-10 cmH2O atau 5-8
mmHg)
|
|
Periksa kehilangan
|
Kartu Cairan (urin,
drain, aspirat, dst)
|
Pembedahan emergensi
·
Pasien dengan kelainan penyakit dalam dan masalah metabolik
yang akan dibedah tanpa persiapan sering merupakan kasus sulit dipandang dari
segi terapi cairannya.
·
Setiap pasien emergensi memiliki kondisi berbeda dan perlu
penanganan yanhg berbeda pula!
Banyak pasien membutuhkan
resusitasi karena dehidrasi dan hipovolemia sebelum masuk kamar operasi.
Kebanyakan dari mereka telah mengalami ketidakcukupan asupan air selama
beberapa hari, dan telah terjadi sekuestrasi cairan sehingga keadaan bertambah
buruk. Di samping itu kelainan
elektrolit sering menyertai. Deplesi cairan bisa berat dan memerlukan beberapa
jam untuk koreksi. Prinsipnya adalah memulihkan volume sirkulasi dengan cepat,
disusul dengan penggantian defisit lain lebih perlahan-lahan.
Manajemen
perdarahan aktif sering membutuhkan operasi cito.
Dalam merencanakan regimen
terapi, taksir derajat hipovole-mia dan
cepat berikan cairan iv. sebagai pengganti. Jika pasien sedang dalam perjalanan
ke kamar operasi, bahas dengan petugas anestesi sesegara mungkin untuk rencana
yang lebih komprehensif.
Dalam resusitasi pasien
hipovolemik, ukur hemoglobin secara teratur.
Permasalahan
dengan imbang cairan
·
Pasien membutuhkan lebih banyak cairan daripada yang
diharapkan untuk mempertahankan stabilitas tekanan darah. Singkirkan perdarahan
operasi. Jika setelah operasi mayor, periksa CVP. Setelah bedah mayor, situasi
ini biasanya disebabkan cairan tidak bertahan dalam rongga vaskular. Pemantauan pasien sebaiknya di HDU/ICU.
Sepsis dini biasanya tampil sebagai hipotensi yang resisten terhadap cairan iv.
·
Hiponatremia. Jika Na+ tidak abnormal pada periode pra
bedah, hiponatremia biasa disebabkan kelebihan air (kelebihan dekstrosa 5% atau
TUR syndrome).
·
Edema mencolok tetapi juga hipovolemia. Pasien demikian tidak
bisa mempertahankan cairan dalam rongga vaskular. Ini mungkin disebabkan
hipoalbuminemia atau kebocoran kapiler, misal sepsis. Pasien membutuhkan cairan
untuk mempertahankan volume sirkulasi. Edema sukar membaik karena cairan sering
tersekuestrasi di perifer, dan baru dimobilisasi setelah pasien membaik.
Penggunaan larutan albumin konsentrat dengan diuretik belum dibuktikan
memperbaiki keadaan dan sebaiknya dihindarkan. Gagal jantung (khususnya sisi
kanan) memperburuk keadaan dan diagnosis harus dipikirkan.
·
Regimen apa yang harus digunakan pada pasien dengan gagal
jantung?.
Berikan cairan rumatan dalam jumlah terbatas, dan cairan pengganti sekedar
mengganti kehilangan. Jumlah urin dan CVP dipantau pada pasien bedah mayor.
Walaupun pasien ini memiliki risiko perburukan gagal jantung jika pemberian
cairan terlalu agresif, keadaan juga memburuk jika mereka kekurangan cairan.
Pertimbangkan perawatan di HDU/ICU di mana pemasangan kateter pulmonalis akan membantu.
Pasien poliuria. Ini adalah hal
biasa jika terjadi 2-3 hari setelah operasi, yakni saat pasien memobilisasi
cairan yang sebelumnya tersekuestrasi dalam jaringan. Ini ditandai dengan
kreatinin dan N+ serum normal, dan tidak dibutuhkan terapi. Khas,
poliuria akan mereda setelah bebarapa jam. Namun demikian, kondisi lain juga
bisa ada dengan gejala seperti ini (diabetes melitus, diabetes insipidus, gagal
ginjal non-oligurik), dan perlu disingkirkan.