KEHAMILAN

A.    Latar Belakang

Saat ini dalam setiap menit setiap hari, seorang ibu meninggal disebabkan oleh komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan bahwa kematian ibu diperkirakan sebanyak 500.000 kematian setiap tahun diantaranya 99 % terjadi di negara berkembang.         

Indikator derajat kesehatan dan kesejahteraan masyarakat adalah menurunkan angka kematian maternal dan perinatal. Di Indonesia angka kematian maternal dan perinatal masih tinggi. Hasil Survei Demografi Indonesia (SDKI) pada tahun 2003, Angka Kematian Ibu (AKI) yaitu 307/100.000 kelahiran hidup (Depkes, 2004).       

Kematian ibu menurut World Health Organization (WHO) adalah kematian yang terjadi pada saat kehamilan, persalinan atau dalam 42 hari setelah persalinan dengan penyebab yang berhubungan langsung atau tidak langsung dari kehamilan atau persalinannya (Depkes, 1999). Penyebab langsung kematian tersebut dikenal dengan Trias Klasik yaitu Perdarahan (28%), eklampsia (24%) dan infeksi (11%). Sedangkan penyebab tidak langsung antara lain adalah ibu hamil menderita penyakit atau komplikasi lain yang sudah ada sebelum kehamilan, misalnya hipertensi, penyakit jantung, diabetes, hepatitis, anemia, malaria (SKRT, 2001). Penyebab tersebut sebenarnya dapat dicegah dengan pemeriksaan kehamilan (antenatal care) yang memadai (Manuaba, 2003).

Kebijakan Departemen Kesehatan dalam mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) pada dasarnya mengacu pada intervensi strategis “Empat Pilar Safe Mother Hood” yaitu; 1) Keluarga berencana, 2) Pelayanan antenatal care, 3) Persalinan yang aman, 4) Pelayanan obstetric essensial. Pilar yang kedua yaitu pelayanan antenatal care yang bertujuan utamanya mencegah komplikasi obstetri dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini mungkin serta ditangani secara memadai (Saifuddin, 2002). Antenatal Care (ANC) sebagai salah satu upaya pencegahan awal dari faktor resiko kehamilan. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Antenatal care untuk mendeteksi dini terjadinya resiko tinggi terhadap kehamilan dan persalinan juga dapat menurunkan angka kematian ibu dan memantau keadaan janin. Idealnya bila tiap wanita hamil mau memeriksakan kehamilannya, bertujuan untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang mungkin ada atau akan timbul pada kehamilan tersebut lekas diketahui, dan segera dapat diatasi sebelum berpengaruh tidak baik terhadap kehamilan tersebut dengan melakukan pemeriksaan antenatal care (Winkjosastro, 2006).

Berdasarkan laporan cakupan pemantauan wilayah setempat KIA di Puskesmas Pandanaran Kecamatan Semarang Selatan pada bulan April 2011 target kunjungan ibu hamil K4 sebesar 93 %, target resiko tinggi ibu hamil yang ditemukan oleh tenaga kesehatan 20 %, target resiko tinggi ibu  hamil dalam masyarakat 10 %, target persalinan 92 %, target nifas 90 % dan target neonatus 92 %. Dengan ketidakpatuhan ibu hamil yang memeriksakan kehamilannya dan masih banyak ibu resiko tinggi yang tidak terdeteksi dikhawatirkan akan menjadi penyebab tingginya angka kematian ibu dan bayi (Profil Dinkes, 2005).

Ketidakpatuhan dalam pemeriksaan kehamilan dapat menyebabkan tidak dapat diketahuinya berbagai komplikasi ibu yang dapat mempengaruhi kehamilan atau komplikasi hamil sehingga tidak segera dapat diatasi. Deteksi saat pemeriksaan kehamilan sangat membantu persiapan pengendalian resiko (Manuaba, 1999). Apalagi ibu hamil yang tidak melakukan pemeriksaan kehamilan, maka tidak akan diketahui apakah kehamilannya berjalan dengan baik atau mengalami keadaan resiko tinggi dan komplikasi obstetri yang dapat membahayakan kehidupan ibu dan janinnya. Dan dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi ( Saifuddin, 2002).

Salah satu faktor yang berpengaruh terhadap tingginya angka kamatian ibu adalah sikap dan perilaku ibu itu sendiri selama hamil dan didukung oleh pengetahuan ibu terhadap kehamilannya. Beberapa faktor yang melatar belakangi resiko kematian ibu tersebut adalah kurangnya partisipasi masyarakat yang disebabkan tingkat pendidikan ibu rendah, kemampuan ekonomi keluarga rendah, kedudukan sosial budaya yang tidak mendukung.

Jika ditarik lebih jauh beberapa perilaku tidak mendukung tersebut juga bias membawa resiko (Elverawati, 2008). Faktor lain seperti usia ibu ketika hamil dan melahirkan, Ibu yang terlalu muda (kurang dari 20 tahun) dan terlalu tua (di atas 35 tahun), Frekuensi melahirkan telah empat kali melahirkan atau lebih dan jarak antar kelahiran atau persalinan kurang dari 24 bulan, termasuk kelompok yang berisiko tinggi dan menambah peluang kematian ibu semakin besar (Sumarjati, 2005).

Apabila seorang ibu hamil memiliki pengetahuan yang lebih tentang resiko tinggi kehamilan maka kemungkinan besar ibu akan berpikir untuk menentukan sikap, berperilaku untuk mencegah, menghindari atau mengatasi masalah resiko kehamilan tersebut. Dan ibu memiliki kesadaran untuk melakukan kunjungan antenatal untuk memeriksakan kehamilannya, sehingga apabila terjadi resiko pada masa kehamilan tersebut dapat ditangani secara dini dan tepat oleh tenaga kesehatan. Hal ini juga dimaksudkan untuk dapat membantu menurunkan angka kematian ibu yang cukup tinggi di Indonesia dan diharapkan pada tahun 2010 angka kematian ibu bisa menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup (Depkes, 2004).

Dari hasil pencatatan kunjungan ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas Pandanaran Kota Semarang pada tahun 2011 masih didapatkan ibu hamil dengan resiko tinggi pada bulan april berjumlah 8 jiwa dan 6 jiwa dirujuk ke Rumah Sakit, jumlah ibu hamil dengan umur < 20 th 4 jiwa dan umur > 35 th sebanyak 2 jiwa, jumlah ibu hamil dengan LILA < 23,5 cm sebanyak 7 jiwa, jumlah ibu hamil dengan TB < 145 cm sebanyak 1 jiwa, jumlah ibu hamil dengan Hb < 8 g %/< 11 g % sejumlah 8 jiwa. Oleh karena itu perlu dilakukan penelitian tentang resiko tinggi ibu hamil pada wilayah kerja Puskesmas Pandaran Kota Semarang.

B.     Tujuan Umum

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mengetahui dan mampu mendeskripsikan tentang resiko tinggi pada ibu hamil diwilayah kerja Puskesmas Pandanaran Kota Semarang Tahun 2011.

2. Tujuan Khusus

1.      Mahasiswa mampu menjelaskan faktor Lingkungan yang mempengaruhi resiko tinggi pada ibu hamil.

2.      Mahasiswa mampu menjelaskan faktor Perilaku yang mempengaruhi resiko tinggi pada ibu hamil.

3.      Mahasiswa mampu menjelaskan faktor Pelayanan Kesehatan yang mempengaruhi resiko tinggi pada ibu hamil.

4.      Mahasiswa mampu menjelaskan faktor Kependudukan yang mempengaruhi resiko tinggi pada ibu hamil.

5.      Mahasiswa mampu memberikan pemecahan masalah terhadap faktor-faktor yang mempengaruhi resiko tinggi pada ibu hamil.

BAB II

TINJUAN PUSTAKA

A.    Kehamilan

Kehamilan adalah kondisi dimana seorang wanita memiliki janin yang sedang tumbuh di dalam tubuhnya (yang pada umumnya di dalam rahim). Kehamilan pada manusia berkisar 40 minggu atau 9 bulan, dihitung dari awal periode menstruasi. Kehamilan merupakan suatu proses reproduksi yang perlu perawatan khusus, agar dapat berlangsung dengan baik kehamilan mengandung kehidupan ibu maupun janin. Resiko kehamilan ini bersifat dinamis, karena ibu hamil yang pada mulanya normal, secara tiba-tiba dapat menjadi berisiko tinggi.

Faktor resiko pada ibu hamil seperti umur terlalu muda atau tua, banyak anak, dan beberapa faktor biologis lainnya adalah keadaan yang secara tidak langsung menambah resiko kesakitan dan kematian pada ibu hamil. Resiko tinggi adalah keadaan yang berbahaya dan mungkin terjadi penyebab langsung kematian ibu, misalnya pendarahan melalui jalan lahir, eklamsia, dan infeksi.

a.      Tanda dan Gejala Awal Kehamilan

Tanda dan gejala pada masing-masing wanita hamil berbeda-beda. Ada yang mengalami gejala-gejala kehamilan sejak awal, ada yang beberapa minggu kemudian, atau bahkan tidak memiliki gejala kehamilan dini. Namun, tanda yang pasti dari kehamilan adalah terlambatnya periode menstruasi. Selain itu didapatkan tanda-tanda nyeri atau payudara yang terasa membesar, keras, sensitif dengan sentuhan. Tanda ini muncul dalam waktu 1-2 minggu setelah konsepsi (pembuahan).

Dalam waktu 2 minggu setelah konsepsi, payudara seorang wanita hamil akan mengalami perubahan untuk persiapan produksi ASI yang dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron. Mual pagi hari (morning sickness) umum terjadi pada triwulan pertama. Meskipun disebut morning sickness, namun mual dan muntah dapat terjadi kapan saja selama kehamilan. Penyebab mual dan muntah ini adalah perubahan hormonal yang dapat memicu bagian dari otak yang mengontrol mual dan muntah. Gejala ini dialami oleh 75% wanita hamil.

Mudah lelah, lemas, pusing, dan pingsan adalah gejala kehamilan yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah dalam kehamilan atau kadar gula. Sakit kepala pada umumnya muncul pada minggu ke-6 kehamilan yang disebabkan oleh peningkatan hormon. Konstipasi (sulit BAB) terjadi karena peningkatan hormon progesteron yang menyebabkan kontraksi usus menjadi lebih pelan dan makanan lebih lambat Perubahan mood karena pengaruh hormon. Bercak perdarahan. Terjadi ketika telur yang sudah dibuahi berimplantasin (melekat) ke dinding rahim sekitar 10-14 hari setelah fertilisasi (pembuahan). Tipe perdarahan umumnya sedikit, bercak bulat, berwarna lebih cerah dari darah haid, dan tidak berlangsung lama.

b.      Suplemen yang dianjurkan selama kehamilan

1.      Asam folat

Asam folat yang dikonsumsi sebelum hamil dan selama kehamilan melindungi dari gangguan saraf pada janin (anensefali, spina bifida). Wanita hamil disarankan mengkonsumsi asam folat 400 μg/hari selama 12 minggu kehamilan karena kebutuhan asam folat tidak dapat dipenuhi hanya dari.

2.      Zat besi

 Zat besi adalah komponen utama dari hemoglobin yang bekerja mengangkut oksigen di dalam darah. Selama kehamilan, suplai darah meningkat untuk memberikan nutrisi ke janin. Suplemen besi yang dibutuhkan adalah 30 – 50 mg/hari dan disarankan pada wanita hamil dengan hemoglobin < 10 atau 10,5 g/dl pada akhir kehamilan. Selain suplemen, zat besi juga terkandung pada daging, telur, kacang, sayuran hijau, gandum, dan buah-buahan kering.

3.      Kalsium

Kalsium penting di dalam mengatur kekuatan tulang wanita hamil dan pertumbuhan tulang bagi janin. Kalsium yang disarankan sebanyak 1.200 mg untuk memenuhi kebutuhan ibu dan janin.

3. Pemeriksaan Kehamilan (Antenatal care)

Antenatal care adalah cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal. Pelayanan antenatal atau yang sering disebut pemeriksaan kehamilan adalah pelayanan yang di berikan oleh tenaga profesional yaitu dokter spesialisasi bidan, dokter umum, bidan, pembantu bidan dan perawat bidan. Untuk itu selama masa kehamilannya ibu hamil sebaiknya dianjurkan mengunjungi bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan asuhan antenatal.

Bidan melakukan pemeriksaan klinis terhadap kondisi kehamilannya. Bidan memberi KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi) kepada ibu hamil, suami dan keluarganya tentang kondisi ibu hamil dan Cakupan K1 merupakan gambaran besaran ibu hamil yang melakukan kunjungan pertama ke fasilitas pelayanan kesehatan, untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Kunjungan ibu hamil K4 adalah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar paling sedikit 4 kali dengan distribusi pemberian pelayanan minimal 1 kali pada triwulan pertama, 1 kali pada triwulan kedua, dan 2 kali pada triwulan ketiga.

Perawatan yang diberikan kepada ibu hamil secara berkala dan teratur sangat penting, sebab merupakan upaya bersama antara petugas kesehatan dan ibu hamil, suami, keluarga dan masyarakat, mengenai :

1.      Aspek kesehatan dari ibu dan janin untuk menjaga kelangsungan kehamilan, pertumbuhan janin dalam kandungan, kelangsungan hidup ibu dan bayi setelah persalinan.

2.      Aspek psikologi, agar dalam menghadapi kehamilan dan persalinannya ibu hamil mendapatkan rasa aman, tenang, terjamin dan terlindungi keselamatan

3.      Aspek sosial ekonomi, ibu hamil dari keluarga miskin (gakin) pada umumnya tergolong dalam kelompok gizi kurang, anemia, penyakit menahun. Ibu resiko tinggi atau ibu dengan komplikasi persalinan dari keluarga miskin membutuhkan dukungan biaya dan transportasi untuk rujukan ke rumah sakit.

Pada dasarnya pemeriksaan kehamilan pada ibu hamil terutama TM III adalah 14 T pemeriksaan ANC dapat kami sajikan dalam bagian berikut :

1.      Tanya dan sapa

2.      Ukur TB dan BB

3.      Temukan kelainan

4.      Ukur TD

5.      Teknik perawatan payudara

6.      Ukur TFU

7.      Tes leopold

8.      Tes laboratorium

9.      Tes hati dan limfa

10.  Berikan tablet Fe

11.  Berikan imunisasi TT lengkap

12.  Tingkatkan senam hamil

13.  Tingkatkan pengetahuan ibu

14.  Temuwicara

4.  Tujuan Pemeriksaan Kehamilan

Tujuannya adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu dan anak selama dalam kehamilan, persalinan, dan nifas. Dengan pemeriksaan kehamilan dapat mengenali dan menangani faktor resiko yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan dan nifas, mengobati penyakit-penyakit yang mungkin diderita sedini mungkin, menurunkan angka morbiditas dan mortalitas anak, memberikan nasihat-nasihat tentang cara hidup sehari-hari, keluarga berencana, kehamilan, persalinan, nifas, dan laktasi, dan juga mengembalikan fungsi reproduksi ibu.

5. Kehamilan Dengan Resiko Tinggi

            Yaitu Ibu Hamil yang mengalami risiko atau bahaya yang lebih besar pada waktu kehamilan maupun persalinan, bila dibandingkan dengan Ibu Hamil yang normal. Dalam hal ini dapat dibedakan antara faktor resiko ibu hamil dan resiko tinggi ibu hamil.

Yang dimaksud faktor resiko secara umum dapat dibagi menjadi :

-          Faktor resiko rendah atau keadaan normal

-          Faktor resiko sedang ialah faktor-faktor yang tidak langsung menimbulkan kematian, namun perlu pengawasan serta perawatan profesional

-          Faktor resiko tinggi ialah faktor-faktor yang merupakan penyebab erat dengan kematian ibu atau bayi yang harus ditujuk kerumah sakit yang mampu menanganinya

Sedangkan yang termasuk Ibu Hamil dengan Resiko Tinggi yaitu :

-          Ibu dengan tinggi badan kurang dari 145 cm

-          Bentuk panggul ibu yang tidak normal

-          Badan Ibu kurus pucat

-          Umur Ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun

-          Jumlah anak lebih dari 4 orang

-          Jarak kelahiran anak kurang dari 2 tahun

-          Adanya kesulitan pada kehamilan atau persalinan yang lalu

-          Sering terjadi keguguran sebelumnya

-          Kepala pusing hebat

-          Kaki bengkak

-          Perdarahan pada waktu hamil

-          Keluar air ketuban pada waktu hamil

Bahaya yang dapat ditimbulkan akibat Ibu hamil dengan resiko tinggi :

-          Bayi lahir belum cukup bulan

-          Bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR)

-          Keguguran (abortus)

-          Persalinan tidak lancar/macet

-          Perdarahan sebelum dan sesudah persalinan

-          Janin mati dalam kandungan

-          Ibu hamil / bersalin meninggal dunia

-          Keracunan kehamilan / kejang-kejang

6. Kehamilan Resiko Tinggi Usia Muda

            Kehamilan usia dini memuat resiko yang tidak kalah berat. Pasalnya, emosional ibu belum stabil dan ibu mudah tegang. Sementara kecacatan bisa muncul akibat ketegangan saat dalam kandungan, adanya rasa penolakan secara emosional ketika si ibu mengandung bayinya (Ubaydillah, 2000).

7. Faktor Yang Berhubungan Dengan Resiko Tinggi pada Kehamilan

Menurut penelitian Wibowo di Bogor tahun 1992 yang dikutip oleh Murniati, ditemukan bahwa terdapat 6 variabel penentu yang berhubungan secara bermakna dengan pemanfaatan pelayanan antenatal, yaitu: faktor akses terhadap pelayanan (jarak, tempat, waktu), faktor sosial ibu hamil ( pendidikan, pengetahuan, sikap), faktor keadaan ekonomi keluarga, faktor reproduksi ibu hamil (paritas, jarak kelahiran), faktor kondisi kesehatan ibu hamil, faktor pencarian pengobatan.

1. Umur         

Umur mempunyai pengaruh terhadap kehamilan dan persalinan ibu. Usia yang kemungkinan tidak resiko tinggi pada saat kehamilan dan persalinan yaitu umur 20-35 tahun, karena pada usia tersebut rahim sudah siap menerima kehamilan, mental sudah matang dan sudah mampu merawat bayi dan dirinya. Sedangkan umur < 20 tahun dan > 35 tahun merupakan umur yang resiko tinggi terhadap kehamilan dan persalinan.

Dengan demikian diketahui bahwa umur ibu pada saat melahirkan turut berpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas ibu maupun anak yang dilahirkan. Ibu yang berumur kurang dari 20 tahun rahim dan bagian tubuh lainnya belum siap untuk menerima kehamilan dan cenderung kurang perhatian terhadap kehamilannya. Ibu yang berumur 20-35 tahun rahim dan bagian tubuh lainnya sudah siap untuk menerima dan diharapkan untuk memerhatikan kehamilannya. Ibu yang berumur lebih dari 35 tahun rahim dan bagian tubuh lainnya fungsinya sudah menurun dan kesehatan tubuh ibu tidak sebaik saat berumur 20-35 tahun.

Menurut penelitian di Surabaya desain cross sectional yang dilakukan Heriati tahun 2008 menemukan sebanyak 83,3% kelompok umur ibu beresiko tinggi (< 20 tahun dan > 35 tahun) memeriksakan kehamilannya. Menurut penelitian Ari Mugiarti di Kecamatan Batealit Jepara tahun 2008 dengan desain cross sectional, ada hubungan antara umur dengan pemeriksaan kehamilan (p=0,02).28

2. Pendidikan Ibu

Tingkat pendidikan sangat mempengaruhi bagaimana seseorang untuk bertindak dan mencari penyebab serta solusi dalam hidupnya. Orang yang berpendidikan tinggi biasanya akan bertindak lebih rasional. Oleh karena itu orang yang berpendidikan akan lebih mudah menerima gagasan baru. Demikian halnya dengan ibu yang berpendidikan tinggi akan memeriksakan kehamilannya secara teratur demi menjaga keadaan kesehatan dirinya dan anak dalam kandungannya.

Sesuai dengan penelitian di Surabaya dengan desain cross sectional yang dilakukan Heriati tahun 2008 menemukan sebanyak 75% ibu dengan tingkat pendidikan tinggi memeriksakan kehamilannya. Menurut penelitian Rizki Anna Lestari tahun 2006 di Tegal dengan desain cross sectional, ada hubungan antara pendidikan dengan pemeriksaan kehamilan (p=0,006).30

3. Pekerjaan

Bila seorang ibu ikut membantu penghasilan dalam rumah tangga maka pada saat hamil mereka lebih banyak mengeluarkan tenaga dan pikiran maka efeknya dapat berpengaruh pada pemeriksaan kehamilan. Pekerjaan sangat menentukan terhadap seseorang untuk berbuat sesuatu kegiatan. Pekerjaan yang dimaksud adalah pekerjaan ibu. Dengan banyak kesibukan maka ibu kadang-kadang lupa untuk melakukan pemeriksaan kehamilan tepat waktu. Namun pekerjaan bukanlah penghambat dalam bertindak, bila ada kemauan ataupun ibu memiliki pengetahuanyang baik terhadap kesehatan maka ia akan berusaha untuk melakukan tindakan dalam hal ini memeriksakan kehamilannya.

4.   Paritas

Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal. Paritas tinggi(>dari 3) mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi. Lebih tinggi paritas maka lebih tinggi resiko komplikasi dan kematian maternal. Resiko pada paritas 1 dapat ditangani dengan asuhan _bstetric lebih baik, sedangkan resiko pada paritas tinggi dapat dikurangi atau dicegah dengan KB. Menurut penelitian Sadik pada tahun 1996 yang dikutip oleh Henri Perangin-angin, Ibu hamil yang mempunyai anak kurang dari 3 orang memeriksakan kehamilannya sekitar 58,9% sedangkan Ibu hamil yang mempunyai anak 3 orang atau lebih memeriksakan kehamilannya 35,6%. Jadi ibu hamil dengan jumlah anak lebih sedikit cenderung akan lebih baik dalam memeriksakan kehamilannya daripada Ibu hamil dengan jumlah anak lebih banyak.

5.      Pengetahuan

Menurut Bloom yang dikutip dalam Notoatmodjo (2003), pengetahuan adalah hasil penginderaan manusia, atau hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indera yang dimilikinya (mata, hidung, telinga dan sebagainya). Pengetahuan seseorang terhadap objek mempunyai insentitas atau tingkat yang berbeda-beda.Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan mengajukan pertanyaan-pertanyaan secara langsung (wawancara) atau melalui pertanyaan-pertanyaan tertulis atau angket. Pengetahuan disini yang dimaksud adalah pengetahuan ibu mengenai kehamilan. Bila pengetahuan mereka sudah baik terhadap perawatan kandungan maka kepatuhan seseorang untuk memeriksakan kehamilannya juga akan dapat terjaga. Apabila pengetahuan belum sepenuhnya dimiliki maka untuk mengikuti anjuran untuk memeriksakan kehamilannya kurang dapat terwujud.

Sesuai dengan penelitian di Surabaya dengan desain cross sectional yang dilakukan Heriati tahun 2008 menemukan sebanyak 56,9% ibu dengan pengetahuan baik memeriksakan kehamilannya. Menurut penelitian Murniati di Kabupaten Aceh Tenggara pada tahun 2007, ada hubungan antara pengetahuan dengan pemeriksaan kehamilan dengan nilai p =0,01 (p<0,05).

B.     KEK (Kurang Energi Kronis)

a.      Definisi

Kekurangan Energi Kronis (KEK) adalah keadaan dimana remaja putri/wanita mengalami kekurangan gizi (kalori dan protein) yang berlangsung lama atau menahun. Resiko Kekurangan Energi Kronis (KEK) adalah keadaan dimana remaja putri/wanita mempunyai kecenderungan menderita KEK. Seseorang dikatakan menderita resiko KEK bilamana LILA < 23,5 cm. Seorang ibu hamil dengan resiko KEK diperkirakan akan melahirkan bayi BBLR. Bila bayi lahir dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) akan mempunyai resiko kematian, gizi kurang, gangguan pertumbuhan, dan gangguan perkembangan anak.

Kondisi KEK pada ibu hamil harus segera ditindak lanjuti sebelum usia kehamilan mencapai 16 minggu. Pemberian makanan tambahan yang Tinggi Kalori dan Tinggi Protein dan dipadukan dengan penerapan Porsi Kecil tapi Sering. Penambahan 200-450 Kalori dan 12-20 gram protein dari kebutuhan ibu adalah angka yang mencukupi untuk memenuhi kebutuhan gizi janin.

Kebutuhan bumil terhadap energi, vitamin maupun mineral meningkat sesuai dengan perubahan fisiologis ibu terutama pada akhir trimester kedua dimana terjadi proses hemodelusi yang menyebabkan terjadinya peningkatan volume darah dan mempengaruhi konsentrasi hemoglobin darah. Pada keadaan normal hal tersebut dapat diatasi dengan pemberian tablet besi, akan tetapi pada keadaan gizi kurang bukan saja membutuhkan suplemen energi juga membutuhkan suplemen vitamin dan zat besi. Keperluan yang meningkat pada masa kehamilan, rendahnya asupan protein hewani serta tingginya konsumsi serat / kandungan fitat dari tumbuh-tumbuhan serta protein nabati merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya anemia besi.

Kurang gizi akut disebabkan oleh tidak mengkonsumsi makanan dalam jumlah yang cukup atau makanan yang baik (dari segi kandungan gizi) untuk satu periode tertentu untuk mendapatkan tambahan kalori dan protein (untuk melawan) muntah dan mencret (muntaber) dan infeksi lainnya. Gizi kurang kronik disebabkan karena tidak mengkonsumsi makanan dalam jumlah yang cukup atau makanan yang baik dalam periode/kurun waktu yang lama untuk mendapatkan kalori dan protein dalam jumlah yang cukup, atau juga disebabkan menderita muntaber atau penyakit kronis lainnya.

Tiga faktor utama indeks kualitas hidup yaitu pendidikan, kesehatan dan ekonomi. Faktor-faktor tersebut erat kaitannya dengan status gizi masyarakat yang dapat digambarkan terutama pada status gizi anak balita dan wanita hamil. Kualitas bayi yang dilahirkan sangat dipengaruhi oleh keadaan ibu sebelum dan selama hamil. Wanita Usia Subur (WUS) adalah calon ibu yang penting untuk diketahui status gizinya. Salah satu ukuran untuk mengetahui resiko KEK (kurang energi kronis) pada WUS adalah ukuran lingkar lengan atas (LILA) < 23,5 cm.

b.      Deteksi dini Kurang Energi Kronis (KEK) :

o   Dilakukan setiap tahun dengan mengukur Lingkar Lengan Kiri Atas (LILA) dengan memakai pita LILA

o   Pada Remaja Putri/Wanita yang LILA-nya < 23,5 cm berarti menderita Resiko Kurang Energi Kronis (KEK), yang harus dirujuk ke Puskesmas / sarana pelayanan kesehatan lain, untuk mendapatkan konseling dan pengobatan.

o   Pengukuran LILA dapat dilakukan oleh Remaja Putri atau wanita itu sendiri, kader atau pendidik. Selanjutnya konseling dapat dilakukan oleh petugas gizi di Puskesmas (Pojok Gizi), sarana kesehatan lain atau petugas kesehatan / gizi yang datang ke sekolah, pesantren dan temoat kerja.

o   Hal-hal yang harus diperhatikan :

§  Pengukuran dilakukan di bagian tengah antara bahu dan siku lengan kiri.

§  Lengan harus dalam posisi bebas, lengan baju dan otot lengan dalam keadaan tidak tegang atau kencang

§  Alat pengukur dalam keadaan baik dalam arti tidak kusut atau sudah dilipat-lipat, sehingga permukaannya sudah tidak rata.

c.       Pencegahan KEK

Makan-makanan yang bervariasi dan cukup mengandung kalori dan protein termasuk makanan pokok seperti nasi, ubi dan kentang setiap hari dan makanan yang mengandung protein seperti daging, ikan, telur, kacang-kacangan atau susu sekurang-kurangnya sehari sekali. Minyak dari kelapa atau mentega dapat ditambahkan pada makanan untuk meningkatkan pasokan kalori, terutama pada anak-anak atau remaja yang tidk terlalu suka makan.

C.    ANEMIA PADA IBU HAMIL

1.      Definisi

Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 gr% (Wiknjosastro, 2002). Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% (Saifuddin, 2002). Anemia dalam kehamilan yang disebabkan karena kekurangan zat besi, jenis pengobatannya relatif mudah, bahkan murah.

Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazin disebut Hidermia atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut tersebut adalah sebagai berikut : plasma 30 %, sel darah 18 % dan haemoglobin 19 %. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu (Wiknjosastro, 2002). Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan.

Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduanya saling berinteraksi (Safuddin, 2002). Menurut Mochtar (1998) penyebab anemia pada umumnya adalah sebagai berikut :

a.       Kurang gizi (malnutrisi)

b.      Kurang zat besi dalam diit

c.       Malabsorpsi

d.      Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain

e.       Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-lain.

2.      Gejala anemia pada ibu hamil

Gejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang, nafas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda.

3.      Klasifikasi anemia pada kehamilan

Klasifikasi anemia dalam kehamilan menurut Mochtar (1998), adalah sebagai berikut :

a.       Anemia Defisiensi Besi

Adalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah. Pengobatannya yaitu, keperluan zat besi untuk wanita hamil, tidak hamil dan dalam laktasi yang dianjurkan adalah pemberian tablet besi.

a)      Terapi Oral adalah dengan memberikan preparat besi yaitu fero sulfat, fero glukonat atau Na-fero bisirat. Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr % / bulan. Saat ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 nanogram asam folat untuk profilaksis anemia (Saifuddin, 2002).

b)      Terapi Parenteral baru diperlukan apabila penderita ntidak tahan akan zat besi per oral, dan adanya gangguan penyerapan, penyakit saluran pencernaan atau masa kehamilannya tua (Wiknjosastro, 2002). Pemberian preparat parenteral dengan ferum dextran sebanyak 1000mg intravena atau 2x10 ml/IM pada gluteus, dapat meningkatkan Hb lebih cepat yaitu 2 gr% (Manuaba, 2001).

Untuk menegakkan diagnosa Anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan anamnesa. Hasil anamnesa didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang dan keluhan mual muntah pada hamil muda. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat sachli, dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan yaitu trimester I dan III. Hasil pemeriksaan Hb dengan sachli dapat digolongkan sebagai berikut :

1.      Hb 11 gr %    : tidak anemia

2.      Hb 9-10 gr%  : anemia ringan

3.      Hb 7-8 gr%    : anemia sedang

4.      Hb < 7 gr%    : anemia berat

Kebutuhan total zat besi pada kehamilan berkisar antara 580 - 1340 mg, dan 440 – 1050 mg diantarannya akan hilang dalam tubuh pada saat melahirkan (hilman, 1996). Untuk mengatasi kehilangan ini, ibu hamil,memerlukan rata – rata 3,5 – 4 mg zat besi perhari. Kebutuhan ini akan meningkat secara signifikan dalam trimester terakhir, yaitu dari rata – rata 2,5 mg / hari pada awal kehamilan menjadi 6,6 mg / hari. (Sue jordan.2004)

Zat besi yang tersedia dalam makanan berkiosar dari 0,9 hingga 1,8 mg / hari dan ketersediaan ini bergantung pada kecukupan dietnya. Karena itu pemenuhan kebutuhan pada ke hamilan memerlukan mobilisasi simpanan zat besi dan peningkatan absorpsi zat besi.(Suejordan.2004)
a.  Anemia Megaloblastik

Adalah anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam folik, jarang sekali karena kekurangan vitamin B12.

Pengobatannya :

a)      Asam folik 15-30 mg per hari

b)      Vitamin B12 3x1 tablet per hari

c)      Sulfas ferosus 1x1 tablet per hari

d)     Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya sehingga dapat diberikan transfusi darah.

b.      Anemia Hipoplastik

Adalah anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel darah merah baru. Untuk diagnostik diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan diantaranya adalah darah tepi lengkap, pemeriksaan pungsi eksternal dan pemeriksaan retikulosi.

c.       Anemia Hemolitik

Adalah anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan pad organ-organ vital.

Pengobatannya tergantung pada jenis anemia hemolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan oleh infeksi maka infeksinya diberantas dan diberikan obat-obat penambah darah. Namun pada beberapa jenis obat-obatan, hal ini tidak memberi hasil. Sehingga tranfusi darah berulang dapat membantu penderita ini.

4.      Efek anemia pada ibu hamil, bersalin dan nifas

Anemia dapat terjadi pada setiap ibu hamil, karena itulah kejadian ini harus selalu diwaspadai. Anemia yang terjadi saat ibu hamil Trimester I akan dapat mengakibatkan :

Abortus, Missed Abortus dan kelainan kongenital.

Anemia pada kehamilan trimester II dapat menyebabkan :

·         Persalinan prematur

·         Perdarahan antepartum

·         Gangguan pertumbuhan janin dalam rahim

·         Asfiksia aintrauterin sampai kematian

·         BBLR

·         Gestosis dan mudah terkena infeksi

·         IQ rendah dan bahkan bisa mengakibatkan kematian

Saat inpartu, anemia dapat menimbulkan gangguan his baik primer maupun sekunder, janin akan lahir dengan anemia, dan persalinan dengan tindakan yang disebabkan karena ibu cepat lelah. Saat post partum anemia dapat menyebabkan : tonia uteri, retensio placenta, perlukaam sukar sembuh, mudah terjadi febris puerpuralis dan gangguan involusio uteri.

D.    SOP Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak di Puskesmas Pandanaran

Prosedur : pelayanan kesehatan ibu hamil (ANC)

1. Tujuan                         : pelayanan kesehatan bumil di puskesmas
2. Ruang lingkup             : pelayanan kesehatan bumil sejak dini sampai aterm
3. Uraian umum : pelayanan kesehatan bumil ádalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan lepada ibu hamil sejak dini sampai aterm sesuai stándar

PROSEDUR  :

1. Anamnesa  :
1. Identitas ibu

                                                              i.      Nama ibu

                                                            ii.      Umur ibu

                                                          iii.      Pekerjaan ibu

                                                          iv.      Nama suami

                                                            v.      Umur waktu nikah

                                                          vi.      Pendidikan ibu

                                                        vii.      Golongan darah ibu

                                                      viii.      Alamat

                                                          ix.      Umur suami

                                                            x.      Pekerjaan suami

2. Riwayat kesehatan keluarga

                                                              i.      Riwayat kehamilan sebelumnya  GPA

                                                            ii.      Rencana persalinan pada kehamilan sekarang

2. Timbang badan, Tb, Pengukuran Lila dan Pengukuran Panggul
1. Timbang badan

                                                              i.      Siapkan timbangan pada titik 0

                                                            ii.      Persilahkan ibu berdiri tegak tanpa alas kaki pandangan lurus

                                                          iii.      Catat dan beritahu berat badan ibu

2. Cara mengukur TB

                                                              i.      Siapkan alat pengukur TB

                                                            ii.      Pasien melepas alas kaki dan berdiri pada alat ukur

                                                          iii.      Posisi kepala menghadap kedepan

                                                          iv.      Petugas berdiri disamping pasien membaca tinggi

                                                            v.      Dicatat dalam buku KIA

3. Cara mengukur Lila

                                                              i.      Beritahu ibu untuk diukur lengan atasnya

                                                            ii.      Lengan bahu kiri dibuka, siku dilipat

                                                          iii.      Pita Lila direnggangkan sampai keujung siku, tentukan bagian tengah pita

                                                          iv.      Buatlah lingkaran lengan diatas bagian tengah lengan

                                                            v.      Tentukan besar lingkar lengan

                                                          vi.      Beritahukan ibu hamil : normal atau kurang

                                                        vii.      Catat di buku KIA

4. Cara mengukur panggul

                                                              i.      Distansia spinarum yaitu jarak antar spina iliaka anterior superior kanan dan kiri (23-26 cm)

                                                            ii.      Distansia kristarum yaitu jarak terjauh antara sina ilika kanan dan kiri 926-29 cm)

                                                          iii.      Konjugata eksterna atau ukuran Boudeloque yaitu : jarak antara tepi atas simpisis dan prosesus spinosus L. V 9tulang pinggang ke V) (18-20 cm)

3. Vital sign
1. Cara mengukur suhu

                                                              i.      Siapkan termometer dengan air raksa pada angka 35 derajat celcius

                                                            ii.      Penderita dibaringkan ditempat tidur, ketiak dibersihkan

                                                          iii.      Termometer diselipkan diketiak pasien dengan ujung air raksa di puncak aksila, tunggu 10-15 menit

                                                          iv.      Kemudian termometer diambil dandibaca hasilnya

                                                            v.      Catat dan diberitahukan hasilnya

2. Cara mengukur nadi

                                                              i.      Posisi penderita dalam keadaan berbaring

                                                            ii.      Pegang pergelangan tangan, raba arteri radialis

                                                          iii.      Hitung frekuensi nadi dalam 1 menit dan catat hasilnya

3. Cara mengukur pernapasan

                                                              i.      Penderita dalam keadaan tenang

                                                            ii.      Hitung nafas dalam 1 menit

                                                          iii.      Catat hasilnya

4. Cara mengukur KU

                                                              i.      Tingkat kesadaran

5. Cara mengukur tekanan darah

                                                              i.      Beritahukan ibu untuk pmeriksaan tekanan darah

                                                            ii.      Posisi duduk, tensimeter diletakkan setinggi jantung (bila berbaring, posisi miring ke kiri/tidak terlentang)

                                                          iii.      Lengan bju kiri disingsing sapai batas nbahu, tidak boleh menekan harus longgar

                                                          iv.      Manset dipasang 3 jari diatas lipatan siku (jangan terlalu kencang atau kendor)

                                                            v.      Kedua pipa karet persis berada pada arteri brachialis dan tidak menutup siku

                                                          vi.      Air raksa/jarum pengukur berada pada angka nol

                                                        vii.      Air raksa dipompa perlahan sampai 10 mmHg dari batas bunyi

                                                      viii.      Turunkan air rksa perlahan sampai terdengan bunyi pertama (systole) teruskan sampai terdengan bunyi terakhir (dyastole)

                                                          ix.      Tentukan tekanan darah ibu, catat di buku KIA dan beritahukan

4. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan muka

                                                              i.      Beritahu ibu untuk pemeriksaan muka, kulit muka, bibir, selaput lendir kelopak mata

                                                            ii.      Pemeriksaan gigi (berlobang, caries)

2. Pemeriksaan leher

                                                              i.      Beritahu ibu untuk pemeriksaan leher

                                                            ii.      Pembesaran vena leher

Pemeriksaan tiroid

·         Pemeriksa berada di depan ibu, kemudian perhatikan apakah terdapat pembesaran pada leher bgian depan ketika kepala pada posisi biasa dan ketika kepala pada posisi tengadah

·         Pemeriksa berada di belakang ibu, raba leher bagian depan (pada kelenjta tiroid), kemudian ibu diminta menelan, tentukan apakah kelenjar tiroid teraba atau tidak

3. Pemeriksaan payudara

                                                              i.      Beritahu ibu untuk pemeriksaan payudara

                                                            ii.      Palpasi untuk menemukan benjolan

·         Tekan telapak tangan pada sisi luar  payudara kiri kanan bergeser secara perlahan menuju puting, rasakn apakah ada benjolana atau tidak

·         Ulangi dari sisi bagian dalam kearah puting payudara kiri

·         Lakukan yang sama pada payudara kanan

·         Beritahukan ibu hasilnya

                                                          iii.      Periksa puting susu

·         Tertarik kedalam

·         Retak-retak

·         Perhatikan cairan yang keluar dari puting susu

4. Pengukuran tinggi fundus uteri

                                                              i.      Beritahukan ibu untuk pemeriksaan tinggi fundus uteri

                                                            ii.      Beritahuakn ibu gunanya pemeriksaan

                                                          iii.      Tentukan batas atas simpisi pubis dengan ujung jari tangan kanan

                                                          iv.      Tanpa merubah posisi ujung pita pengukur pada batas atas simpisis pubis, ditahan dengan ujung jari kanan

                                                            v.      Tentukan tinggi fundus uteri

                                                          vi.      Butakan tanda pada grafidograf (kurve kehamilan)

                                                        vii.      Tentukan pertumbuhan janin

                                                      viii.      Beritahukan ibu tentang pertumbuhan janinnya

5. Menentukan letak janin

                                                              i.      Leopold I

·         Beritahu ibu untuk pemeriksaan letak janin

·         Pemeriksa menghadap ibu

·         Letakkan kedua telapak tangan pada kedua sisi fundus uteri

                                                            ii.      Leopold II

·         Kedua telapak tangan meraba sisi rahim

·         Rahim didorong kesatu sisi sambil meraba bagian janin yang berada disisi tersebut

·         Lakukan kesisi lain dan tentukan letak punngung janin

                                                          iii.      Leopold III

·         Tangan kanan diletaakan diatas simpisis dengan ibu jari disebalah kanan ibu dan empat jari disebelah kiri ibu sambil menggoyang baian bawah janin kekiri dan kekanan

·         Tentukan letak bagian bawah janin

                                                          iv.      Leopold IV

·         Pemeriksaan membelakangi ibu

·         Kedua telapak tangan meraba bagian janin yang terletak disebelah bawah dan seberapa jauh bagian tersebut telah masuk kedalam pintu atas panggul

·         Tentukan bagian janin yang berada dibawah

·         Perkirakan apakah ada disporposi kepala janin dengan panggul

·         Tentukan seberapa jauh bagian janin tersebut telah masuk pintu atas panggul dan beritahukan ibu hasilnya

6. Pemeriksaan denyut jantung

                                                              i.      Beritahu ibu untuk pemeriksaan denyut jantung janin

                                                            ii.      Posisi pemeriksa menghadap kepala ibu

                                                          iii.      Monoskop/stetoskop monokuler phonedoskop diletakkan tegak lurus du bagian punggung janin sambil raba denyut nadi ibu pada pergelangan tangan

                                                          iv.      Bedakan denyut jantung dengan nadi ibu, hitung denyut jantung janin dalam satu menit

                                                            v.      Tentukan normal atau tidak (lambat/cepat) beritahukan hasilnya

7. Periksa daerah perut

                                                              i.      Beritahukan ibu untuk pemeriksaan perut

                                                            ii.      Perabaan pada daerah hati dilanjutkan pada daerah limpa

                                                          iii.      Beritahukan ibu hasilnya

8. Periksa oedem tungkai

                                                              i.      Beritahukan ibu untuk pemeriksaan oedem tungkai

                                                            ii.      Ibu jari menekan tulang kering sesaat

                                                          iii.      Tentuakan apakah ada oedem atau tidak, beritahukan hasilnya

                                                          iv.      Perkusi daerah ginjal

9. Periksa reflek lutut ibu

                                                              i.      Beritahukan ibu tentang proses dan maksud pemeriksaan untuk mengukur refleks

                                                            ii.      Ibu dianjurkan duduk dengan kaki tergantung dan santai

                                                          iii.      Alihkan perhatian ibu agar tidak berkonsentrasi pada lutut

                                                          iv.      Ketok bawah lutut yaitu pada bagaian tendon bawah tempurung lutut dengan refleks hammer

                                                            v.      Tentukan refleks positif/negatif kuat dan cepat, beritahukan hasilnya

5. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lab standar

·         Hb (tiap trisemester)

·         Pemeriksaan lab lain sesuai indikasi

6. Penentuan faktor resiko
1. Tentukan apakah ada faktor resiko

                                                              i.      Primigravida kurang dari 20 tahun/lebih dari 30 tahun

                                                            ii.      Anak lebih dari 4

                                                          iii.      Jarak persalinan terakhir dan kehamilan sekarang kurang dari 38 kg

                                                          iv.      LILA kurang dari 23,5 cm

2. Tentukan apakah da resiko tinggi

                                                              i.      Hb kurang dari 11 gr %

                                                            ii.      Oedem nyata

                                                          iii.      Ketuban pecah dini

                                                          iv.      Infeksi berat/sepsis

                                                            v.      Penyakit kronis pada ibu (jantung, paru, ginjal dll)

                                                          vi.      Riwayat obstertri buruk (cesar, komplikasi kehamilan)

                                                        vii.      Hipertensi (> 140/90 mmHg)

                                                      viii.      Eklampsi

                                                          ix.      Letak sunsang pada primigravida

                                                            x.      Kehamilan ganda

                                                          xi.      Janin besar

                                                        xii.      Perdarahan pervaginam

7. Konseling

Sesuai keadaan pasien

8. Pengobatan
1. Pemberian tablet tambah darah/Fe
2. Pemberian imunisasi
9. Rujuk

Bila ditemukan faktor resiko

E.     Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi

1. Tujuan :

·         Terdatanya semua ibu hamil dan terpasangnya stiker P4K di rumah ibu hamil agar diketahui :

1. Lokasi tempat tinggal ibu hamil
2. Identitas ibu hamil
3. Taksiran persalinan
4. Penolong persalinan, pendamping persalinan dan fasilitas tempat persalinan
5. Calon donor darah, transportasi yang akan digunakan serta pembiayaan

2. P4K dengan stiker  (Program Unggulan)

·         Adanya perencanaan persalinan termasuk rencana pemakaian KB pasca persalinan yang sesuai indikasi dan disepakati ibu hamil dan suami

·         Terlaksananya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat bila terjadi komplikasi selama kehamilan, persalinan dan nifas

·         Adanya dukungan dari tokoh masyarakat kader dan dukun

3. Pelaksanaan P4K di tingkat Desa dan Kelurahan

·         Mendata semua ibu hamil di wilayah desa atau kelurahan dengan bantuan kader

·         Pasang dan isi stiker P4K, yang dilaksanakan oleh kader atau dukun atau langsung diberikan oleh petugas kesehatan kepada ibu hamil pada waktu mendapat pelayanan antenatal baik di Posyandu maupun fasilitas kesehatan

·         Semua ibu hamil yang tercatat harus mendapat pelayanan antenatal dan membuat kesepakatan dengan suami atau keluarga tentang amanah persalinan dan melengkapi stiker, bila perlu kunjungan ke rumah

·         Catat hasil pelayanan kesehatan ibu

o   Kartu ibu

o   Kohort ibu (tinggal di fasilitas kesehatan)

o   Buku KIA (dibawa oleh ibu hamil)

·         Pantau secara intensif kondisi/kesehatan ibu, terutama terhadap tanda-tanda persalinan dan tanda bahaya kehamilan

·         Pastikan semua ibu hamil mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan, pelayanan nifas dan pelayanan keluarga berencana sesuai standar

·         Diskusikan dengan kepala desa atau tokoh masyarakat tentang dukungan masyarakat terhadap pelaksanaan tabulin, donor darah dan transportasi untuk rujukan.

·         Mencatat semua hasil pelayanan kesehatan ibu termasuk kematian ibu dan kematian bayi baru lahir di wilayah desa atau kelurahan (termasuk dokter dan bidan praktek swasta)

·         Melaporkan hasil tersebut setiap bulan ke puskesmas