DHF

Infeksi Virus Dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang luas mulai dari demam dengue, demam hemoragic fever, dengue shock syndrome. Demam Dengue dan Demam Berdarah Dengue disebabkan virus Dengue yang termasuk kelompok B Artropod Virus dan mempunyai empat jenis serotipe yakni Den 1, Den 2, Den 3 dan Den 4.

Cara Penularan

Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue yakni manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegepty. Nyamuk ini dapat mengundang virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar air liur dapat berkembang biak selama 8-10 hari sebelum dapat ditularkan kembali pada manusia pada saat gigitan berikutnya. Di tubuh manusia virus memerlukan waktu masa tunas 4-7 hari sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia ke nyamuk hanya dapat terjadi pada saat manusia mengalami viremia yakni 2 hari sebelum demam terjadi dan 5 hari setelah demam timbul.

Patogenesis

Patogenesis DBD dan DSS masih merupakan masalah kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan DSS adalah hipotesis infeksi sekunder atau hipotesis immune enhacement. Hipotesis ini menyatakan secara langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai resiko yang berat yang lebih besar untuk menderita DBD. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk komplek antigen antibodi yang kemudian akan berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga mengakibatkan hipovolemia dan syok.

Definisi DHF

Klinis

Gejala klinis berikut harus ada yaitu :

Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.

Terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan :

Uji torniquet positif

Ptekie, ekimosis, purpura

Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi

Hematemesis dan melena

Pembesaran hati

Syok ditandai dengan nadi cepat, lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.

Laboratoris

Trombositopenia ( 100.000 /mm5 atau kurang)

Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler dengan manifestasi sebagai berikut :

Peningkatan hematokrit > 20 %

Penurunan hematokrit >20 % dari nilai standart, setelah dilakukannya penggantian volume plasma.

Dua kriteria klinis ditambah satu kriteria laboratoris cukup untuk menegakkan diagnosa sementara DBD. Dalam memonitor hematokrit harus diingat kemungkinan yang ada seperti telah adanya anemia, perdarahan berat atau telah dilakukannya penggantian volume plasma. Efusi pleura dan terjadinya hipoalbuminemi dapat memperkuat terjadinya kebocoran plasma.

Derajad Penyakit

Derajat penyakit DBD dapat diklasifikasikan dalam 4 derajad :

Derajad I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu satunya manifestasi perdarahan ialah uji torniquet

Derajad II : Seperti derajad I disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain.

Derajad III : Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab dan anak tampak gelisah.

Derajad IV : Syok berat ditandai dengan nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

Pada kasus ini penderita menderita DSS (dengue shock syndrome) ditandai dengan 2 kriteria klinis diantaranya :

- Demam tinggi terus menerus tanpa sebab yang jelas selama 4 hari

- Uji torniquet yang positif

Ditandai dengan 2 kriteria laboratoris yakni :

Trombositopenia 64.000/mm⁵

Hemokonsentrasi 40 %

Pada penderita juga didapatkan efusi pleura dengan PEI 29,4 % pada foto thorax RLD.

Diagnosis Banding

Pada awal perjalanan penyakit diagnosis banding mencakup infeksi bakteri, virus, atau infeksi parasit seperti demam tifoid, campak, influenza, hepatitis, demam chikungunya, leptospirosis dan malaria.

Idiopatic Trombositopenia Purpurae sulit dibedakan dengan DHF derajad II oleh karena ditemukan demam disertai dengan perdarahan dibawah kulit.

Komplikasi

Encepalopati Dengue

Kelainan ginjal berupa gagal ginjal akut apabila terjadi pada fase terminal sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik.

Udem paru

Dengue Shock Syndrome (DSS)

Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan yang utama, yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan cepat mengalami syok dan sembuh kembali segera dalam 28 jam. Pada penderita SSD dengan tensi tak terukur dan tekanan nadi <20 mmHg segera berikan cairan kristaloid sebanyak 20 ml/kg BB/jam selama 30 menit, bila syok teratasi turunkan menjadi 10 ml/kg BB.

Penggantian Volume Plasma Segera

         Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat 20 ml/kg BB. Tetesan diberikan secepat mungkin maksimal 30 menit. Pada anak dengan berat badan lebih, diberi cairan sesuai BB ideal dan umur 10 mm/kg BB/jam, bila tidak ada perbaikan pemberian cairan kristaloid ditambah cairan koloid. Apabila syok belum teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 10 ml/kg BB/jam bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid dan beri cairan koloid (dekstran 40 atau plasma) 10 ml/kg BB/jam. Pada umumnya pemberian koloid tidak melebihi 30 ml/kg BB. Maksimal pemberian koloid 1500 ml/hari, sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan. Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid syok masih menetap sedangkan kadar hematokrit turun, diduga sudah terjadi perdarahan; maka dianjurkan pemberian tranfusi darah segar. Apabila kadar hematokrit tetap > tinggi, maka berikan darah volume kecil (10 ml/kg BB/jam) dapat diulang sampai 30 ml/kg BB/24 jam. Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dan kadar hematokrit.

Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma

         Pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membain dan kadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kg BB/jam dan kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang terjadi selama 24-28 jam. Pemasangan CVP yang ada kadangkala pada pasien SSD berat, saat ini tidak dianjurkan lagi.

         Cairan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun, dibandingkan nilai Ht sebelumnya. Jumlah urin/ml/kg BB/jam atau lebih merupakan indikasi bahwa keadaan sirkulasi membaik. Pada umumnya, cairan tidak perlu diberikan lagi setelah 48 jam syok teratasi. Apabila cairan tetap diberikan dengan jumlah yang berlebih pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ekatravaskuler (ditandai dengan penurunan kadar hematokrit setelah pemberian cairan rumatan), maka akan menyebabkan hipervolema dengan akibat edema paru dan gagal jantung. Penurunan hematokrit pada saat reabsorbsi plasma ini jangan dianggap sebagai tanda perdarahan, tetapi disebabkan oleh hemodilusi. Nadi yang kuat, tekanan darah normal, diuresis cukup, tanda vital baik, merupakan tanda terjadinya fase reabsorbsi.

Pemberian Oksigen

         Terapi oksigen 2 lt/menit harus selalu diberikan pada semua pasien syok. Dianjurkan pemberian oksigen dnegan mempergunakan masker tetapi harus diingat pula pada anak seringkali menjadi semakin gelisah apabila dipasang masker oksigen.

Monitoring

         Tanda vital kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk menilai hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan pada monitoring adalah :

-         Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi.

-         Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sekali sampai keadaan klinis pasien stabil.

-         Jumlah dan frekuensi diuresis.

Kriteria memulangkan pasien

• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Tampak perbaikan secara klinis
• Hematokrit stabil
• Tiga hari setelah syok teratasi
• Jumlah trombosit > 50.000/ml
• Tidak dijumpai distres pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura asidosis)

Prognosis

            Apabila syok tidak segera diatasi dapat menyebabkan kematian. Bila tidak disertai dengan renjatan prognosa baik, biasanya dalam 24-36 jam cepat menjadi baik. Kalau lebih dari 36 jam belum ada tanda-tanda perbaikan maka kemungkinan sembuh kecil dan prognosa menjadi jelek..

           

DAFTAR PUSTAKA

- Pusponegoro, H.D. dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, Edisi I, 2004, IDAI, hal 99-108

- Hadinegoro, S. R. H. dkk, Tata Laksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia, Depkes RI, 2006

- Soedarmo, S. S. dkk, Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis, Edisi 2, 2008, IDAI, hal 155-181